甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案.pdfVIP

附件 1 甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革 住院单病种定额付费制度实施方 一、实施步骤 （一）试点阶段。2013 年，各县（市、区）全面执行省 上实施方案中确定的 50 种单病种定额付费制度（附表 1-1）。 （二）扩大阶段。2014 年，继续扩大病种范围，增加到 80-120 种。在全省各级定点医疗机构全面推行单病种定额付 费制度。 二、费用结算 纳入单病种定额付费制管理的患者出院时，由定点医疗 机构实行即时结算，患者只缴纳自付部分费用，定额补偿部 分费用由定点医疗机构垫付。县级新农合经办机构依照附表 1-1 中规定的补偿比（中西医治疗同标准），审核后每月向 定点医疗机构拨付其所垫付的补偿费用。单病种患者实际发 生的住院费用超出定额标准的，超出部分由定点医疗机构承 担，新农合基金不予报销；低于定额标准的，新农合基金按 定额拨付，结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额付费 平衡备用金。 三、注意事项 （一）严格执行规范化管理。各县（市、区）卫生行政 部门和新农合管理经办机构要严格督促各定点医疗机构执 行单病种诊疗规范，进一步加强单病种的标准化、规范化和 精细化管理。杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费 用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同 一诊断再次住院，经县级新农合经办机构认定属未执行按病 种付费并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首 诊医院承担。　 （二）严格实行首诊负责制。实行首诊医生负责制，严 禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊 取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范 围之外，变相增加患者费用负担；严禁诱导或强迫患者“未愈 出院” ，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊 断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。县级新农 合经办机构对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理 规定，变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金， 并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理； 对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登 记并处罚。 （三）严格实行患者知情同意制。凡第一诊断符合单病 种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费 管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算 办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发 症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明 确告知患者。定点医疗机构要将单病种定额付费的病种名称、 入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、 新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开 公示，接受社会监督。县级新农合经办机构须将各定点医疗 机构单病种付费制和门诊统筹按人头付费制执行情况及相 关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。 （四）严格执行内部考核机制。建立单病种定额付费考 核机制，重点加强对各级定点医疗机构变异率的控制。经考 核，县、乡级定点医疗机构单病种患者转诊（率）和年转诊 病例（率）较高时，提示该定点医疗机构对单病种付费制度 执行不力，不能提供有效服务或能力不足，应限制乃至取消 其定点医疗机构资格。 附表 1-1： 甘肃省 2013 年度县乡级医疗机构新农合单病种定额付费标准表 县级医院（含县妇幼保健院站） 乡镇卫生院 序 疾病名称 号 限定价格 自付金额 限定价格 定补标准(元) 定补标准(元) 自付金额(元) (元) (元) (元) 每例“降消”项目补 每例“降消”项目补 1 正常分娩 1500 助 500 元，新农合 450 800 助 500 元，新农合 免费