广西安全文化建设示范企业复核表、评分表.pdfVIP

自治区安全文化建设示范企业 复 核 表 填表单位： 填表日期： 年 月 日 广西壮族自治区应急管理厅制 - 1 - 申请单位 单位地址 邮编： □中央 □区直 □市级以下 隶属关系 □合资 □外资(含外资控股) □其他 □煤矿 □非煤矿山 □化工 □电力 □冶金 所属行业 □交通运输 □建筑施工 □加工制造 □轻工 □烟花爆竹 □特种设备 □民用爆炸物品 □其它 法定代表人 电话 传真 电话 传真 安全文化 负 责 人 手机 E-mail 企业安全生产工作管理职能部门： 企业安全文化建设职能部门设置及人员情况： 企业“自治区安全文化建设示范企业”取证年度： 获 得 是否有死亡或一次 3 人（含）以上重伤生产安全责任事故： “自 治 区 今年（至 月份） 安 全 文 化 起数 人数 起数 人数 起数 人数 建 设 示 范 重 轻 重 轻 重 轻 重 轻 重 轻 重 轻 企 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 伤 业 ” 以 来 事 故 伤 害 情况 - 2 - 企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料， 限 1000 字以内） 企业安全文化建设总结报告（获得“自治区安全文化建设示范企业” 以来安全文化建设情况＜参照 《自治区安全文化建设示范企业评价标 准（试行）》＞，安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与 实践创新，示范作用的发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另 附材料，限 4000 字以内） - 3 - 企业按照《自治区安全文化建设示范企业评价标准（试行） 》自评得分： 企业自评意见： 法定代表人 ( 签名 ) ： （申请单位盖章） 年 月 日 （此栏中央/ 区直企业填写） 总公司或省级分公司意见： 企业代表人 ( 签名 ) ： （申请单位盖章） 年 月 日 （此栏市级安全监管部门填写） 市级安全监管部门意见： 单位代表