浙江建设工程结算价款争议行政调解申请表.pdfVIP

附件 1 建设工程结算价款争议行政调解申请表 申请时间： 工程名称 项目赋码 建设地址 施工许可证号 工程造价 争议项目造价 （万元） （万元） 开工时间 竣工时间 建设单位 统一社会信用代码 法定代表人 地 址 联系人 联系电话 施工单位 统一社会信用代码 法定代表人 地 址 联系人 联系电话 计价依据 是否已在工程所在地造价管理部 门进行调解（含口头调解） 请求调解的具 体事项、当事 人双方的争议 焦点、事实和 理由 竣工结算审核意见书 份； 施工合同 份，补充合同、补充协议 份； 招投标文件 份，施工组织方案 份； 申请材料清单 施工图纸 张，设计变更资料 份； 施工现场签证资料 份； 其他资料 份。 法定代表人（签字）： 建设单位 单位（盖章）：日期： 年 月 日 法定代表人（签字）： 施工单位 单位（盖章）：日期： 年 月 日 注：1. 甲乙双方如实提交调解申请资料， 并对所提供资料的真实性、 完整性、合法性负责。