2016年围术期脑卒中翻译版.pptVIP

6/19/2020 1 Perioperative Stroke Risks Prevention Chuanyao Tong, MD Professor Wake Forest School of Medicine Winston-Salem, North Carolina 9/24/2016 6/19/2020 2 案例 ? 70 岁的老年女性择期行经皮肾镜下碎石取石术 ? 其他问题 : 国籍埃及，不会说英语 ? 并存症 : 高血压 , 冠心病 , 糖尿病 , 慢性肾功能衰竭 (Cr 2.4), 严重腰椎病变 , 右肾萎缩 ( 不明原因 ), BMI 指数 42 (137 kg) ? 术前用药 : 别嘌呤醇 , Vit B12, 硝酸异山梨酯片 60 mg, 氢可 酮 , 布洛芬 , 阿司匹林 ( 已停药 5 天 ) ? 生命体征 : T 37, BP 180-120/74-57, HR 64-73 ? 实验室检查 : Hgb 13, Hct 41, Plt 415; Na 138, K 5, Cl 109, CO2 21, BUN 28, Cr 2.11, Glu 91; ? 术前晚上由住院访视评估患者为 ASA2 级，并决定翌日行 择期手术。 6/19/2020 3 ? 术前与患者及家属谈话 ? 患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久 坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。 ? 超声心动图 : EF45%, 左房与左室 , 室间隔与下壁收 缩功能减弱。 ? 心电图 : 心室率 94, 1o 房室传导阻滞 , 胸导联低电压。 ? 特别交待患者及其家属以下情况： “ 患者本身极可 能并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需 要请我院心内科医师会诊。 ” ? 与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需 要实施 24 小时遥测心电监护。 6/19/2020 4 Anesthesia ? 麻醉诱导以及插管过 程顺利。 ? 麻醉过程中出现短暂 的心动过速和低血压 , 予美托洛尔和去氧肾 上腺素处理。 ? 术后于手术室内拔管， 苏醒及反射良好。 ? 带 24 小时遥测心电监 护离开 PACU 返回病 房。 6/19/2020 5 术后病程记录 ? 泌尿外住院医师 : “ 患者整夜出现恶心呕吐，辗 转难眠，必须给予对症治疗 …” ? 9:00 am, 心电监护提示一次长达 9 秒的窦性停 搏 , 无伴意识丧失。但过了一会儿 , 就出现进行 性的意识加深 , 说话含糊不清 , 复视 ( 右眼斜视 ), 步伐不稳。 ? 神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科 ICU 治疗。 ? MRI/MRA: 右侧小脑梗死，可疑基底节腔隙性 脑梗塞。 6/19/2020 6 ? MRI ( 急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶 ) ? 后颅窝散在性的急性 / 亚急性缺血梗死灶 ( 包括双侧小脑半球 , 左侧桥脑和右侧 小脑脚。 ? 局灶性左后颞叶 , 左枕部 , 后顶叶可见 老年性微血管缺血性改变。 ? MRA ( 大脑后动脉右优势型 ，且基底节血栓形成可能 ) ? 大脑前循环 : 正常 . 无证据显示有动脉瘤 , 动脉狭窄或堵塞。 ? 椎 - 基底动脉 : 远端基底动脉及大脑后左动脉流动信号中断。 ? 病人为大脑后动脉右优势型 . 大脑后动脉有一起始于远端左颈内动脉的短小 圆锥部分即可能为大脑后动脉左优势型。 (series one, images 69 through 72) versus an aneurysm or infundibulum. Diminutive flow related signal within the superior cerebellar arteries bilaterally. The distal left vertebral artery is diminutive relative to the right which may reflect its congenitally small size versus atherosclerosis. 6/19/2020 7 Cerebellum infarction Brainstem 1) 小脑以及脑干新鲜梗死灶。 2) 皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。 6/19/2020 8 Fetal Type PCA The teams responses ? 神经科会诊 : 已经错过介入治疗以及血栓取出术 的窗口期， 建议用阿司匹林和美托洛尔。 ? 心内科会诊 : 窦性心律不齐 , 脑卒中风险高 , 不建 议行起搏器植入 , 建议服用阿司匹林和美托洛尔 缓释片。 ?