神经重症专家共识.ppt

Fluid therapy in neurointensive care patients: ESICM consensus and clinical practice Recommendations 神经重症监护患者的液体治疗：ESICM共识和临床实践推荐 目录 1、 常规液体管理（容量复苏和维持） 2、 控制颅内压的高渗性液体 3、 迟发性脑缺血的液体治疗 根据需要对人口、干预、对比和预后这些问题进行回顾和更新，并生成证据概要。 共32项声明，其中包括13项强推荐和17项弱推荐。2项不能提供推荐。 NIC患者 NIC患者指严重创伤性脑损伤（TBI）、高级别动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）、严重的动脉缺血性卒中（AIS）、颅内出血（ICH）后昏迷的危重症成人患者（GCS9）。 该共识涉及稳定的NIC患者的液体治疗，即无循环休克、急性出血或多发性创伤，仅限于早期ICU阶段，但不适用于ICU的后期监护治疗。其他急性脑病（感染性脑炎、心脏停搏后缺血脑损伤）未涉及。 神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题 GRADE 一项RCT发现AIS患者使用高剂量（25%）蛋白（n=422）的90天预后与生理盐水（NS）（n=419）相比较更好。一项单中心观察研究发现AIS患者（n=82）使用高剂量白蛋白效果更好 高质量证据 反对 对安全试验亚组分析发现，TBI后应用低剂量（4%；260mosm/l）白蛋白组（n=214）相比于盐水组（n=206）具有更高死亡率，严重TBI患者的死亡率更高，中度TBI患者无显著差异。 低质量证据 反对 一项多中心倾向评分研究（n=5400）和一项回顾性单中心研究（n=42）发现，SAH患者应用高剂量白蛋白与应用晶体液具有较好的神经功能预后。 非常低质量证据 支持 Q1：是否有证据证实白蛋白更优于晶体液 神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题 GRADE 一项关于SAH的倾向评分研究（n=123）发现胶体（血浆、右旋糖酐、淀粉和/或蛋白）对DCI（迟发性脑出血）/脑梗无影响，但其6周NIH评分较低。 低质量证据 反对 两个关于SAH患者的RCT之上进行的另一项研究（n=160）发现，每日增加胶体剂量（4%聚明胶或6%羟乙基淀粉）与6个月较差的格拉斯哥预后评分（GOS）相关（修正OR2.53）而晶体（升/天）与较好的GOS相关（修正OR0.27） 非常低质量证据 反对 在重型TBI患者中，单中心数据的COX比例风险模型（n=171）未发现增加羟乙基淀粉剂量与死亡率之间的相关性 非常低质量证据 反对 Q2：是否有证据证实胶体更优于晶体液 神经重症监护患者常规液体治疗 GRADE 两个小型单中心RCTs，其中一个是SAH患者，另一个是TBI患者（n=41），发现缓冲晶体与生理盐水相比，能降低高氯血症比例（修正设计中的一个次要结局指标）。 低质量证据 赞成 另一项TBI患者RCTs（n=34）发现与高渗盐水（HTS）相比，乳酸林格（RL）降低血清钠和渗透压 非常低质量证据 赞成 没有一项研究得出强有力的结果，比如生存或神经功能预后，因此，没有关于某一特定晶体溶液（例如生理盐水与缓冲液对比）的建议 Q3：是否有证据表明更喜欢缓冲晶体而不是标准晶体 神经重症监护患者常规液体治疗4大焦点问题 GRADE 一项RCT比较了在院前静脉输注250ml7.5%HTS和RL（每组113名患者），结果表明6个月死亡率和GOS没有差异。 高质量证据 反对 一项RCT（n=64），比较了7.5%HTS/右旋糖酐和生理盐水（250ml复苏剂量），发现在30天死亡率和GOS没有显著差异。 低质量证据 反对 一项小型RCT（n=34，两个中心），比较了1.6%HTS和RL进行复苏，发现出院时GOS评分没有显著差异。 非常低质量证据 反对 所有研究都是关于TBI患者的。 Q4:是否有证据证明更喜欢输注高渗液体（复苏液体）而不是输注等渗液体 神经重症患者的一般液体管理 推荐 1、推荐在NIC患者中使用晶体作为首选的维持液（强推荐） 2、推荐不要使用胶体、含糖的低渗溶液和其他低渗溶液，或白蛋白作为NIC患者的维持液（强烈推荐） 3、推荐在急性缺血性脑卒中患者中不要使用大剂量（20-25%）白蛋白（强烈推荐） 4、建议使用晶体作为NIC低血压患者的一线复苏液（弱推荐） 5、建议对于NIC低血压的患者不使用合成胶体作为复苏液（弱推荐） 6、推荐对于NIC低血压患者不要使用含葡萄糖的低渗溶液和其他低渗溶液作为复苏液（强推荐） 7、推荐对于NIC低血压患者不要用低剂量（4%）白蛋白作为复苏液（强推荐） 8、建议对于NIC低血压患者不要使用高剂量（20%-25%）白蛋白作为