甲型H1N1病例密切接触者医学观察记录表.docVIP

甲型H1N1病例密切接触者医学观察记录表 姓名 性别 年龄 住址 最后暴露时间 医学观察地点 医学观察开始日期 医学观察记录 医学观察解除日期 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 体温 症状 注：暴露类型：(1) 接触患者 (2) 接触感染动物 (3) 接触患者＋接触感染动物 症状：指咳嗽或咽痛 医学观察地点：包括⑴ 家中 ⑵ 医疗机构 ⑶ 其他 医学观察实施责任人 、 、  甲型H1N1密切接触者医学观察每日统计汇总表 疫情事件名称 疫情 发现 日期 医学观察开始日期 密切接触者 出现体温≥38℃伴 咳嗽或咽痛等症状 最后一名接触者解除医学观察日期 累计观察 总人数 当日观察 解除观察 新增人数 正在观察 总人数 新增 人数 累计 人数 新增 人数 累计 人数 合计 填表单位： 省 市 县（区、市） 填表人：