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承包商安全表现评价表 项目名称： 承包商单位名称： 序号 项 目 优 良 中 一般 差 10 8 6 4 0 1 安全规章制度及操作制度落实情况 2 发生事故、未遂事故情况 3 环境污染、职业伤病情况 4 项目经理、安全监督员和协调员的安全意识和素质 5 整改、纠正措施的落实情况 6 个体防护器具使用情况 7 施工器具、机械设备状况 8 现场检修环境情况 9 工程质量 10 工程签证和预结算件申报诚信度 总体表现： 总分： 注：1、总体表现：总分100分为优，90分为良，80分为中，70分为合格，70分以下为不合格。2、1－6项为安全主管部门评定；7－10项为工程部门评定。 评估人签字： 安全： 工程： 年 月 日 年 月 日 核实/批准人签字： 安全： 工程： 年 月 日 年 月 日