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肾 慢肾衰 ——维持性血液透析患者护理查房 目 录 病史汇报 中医护理诊断 护理措施 大医精诚 厚德怀仁 -3- 病史汇报 患者 ** ，女性， 67 岁，住院号： ****** 因“血肌酐升高 4 年余，维持透析 1 年余，头昏 3 天”，门诊于 2017 年 11 月 10 日 10:00 以“慢肾衰 ”收入我科。 -4- 病史汇报 病史 ： 4 年余前患者在外院发现血肌酐升高，未行正规 诊治。 1 年余前在重医附一院及我院确诊为慢性肾脏 病尿毒症期后，遵医嘱至今坚持门诊规律血液透析 （ 3 次 / 周）等治疗， 6 月前在我科完成动静脉内瘘吻 合术， 3 天前因头昏收入我科。 既往有高血压、冠心病、腔隙性脑梗塞等病史。 患者心态平和，家庭和睦，离退休，职工医保， 对疾病部分了解，无过敏史。 -5- 生 命 体 征 一 般 状 况 T ： 36.6 ℃ P ： 90 次 / 分 R ： 20 次 / 分 BP ： 182/96mmHg 神清合作、精神尚可、食欲 欠佳，偶有咳嗽，咳白色粘 痰，少寐多梦，大便正常， 尿量 200ml/ 日。 病史汇报 -6- 专 科 检 查 1 ）视诊：面色晦暗，结膜稍苍白， 双下肢轻度水肿。左前臂造瘘处血管 无畸形。 2 ）触诊：左前臂造瘘处可扪及震颤。 3 ）叩诊：双肺叩诊呈清音，双肾区 无扣痛。 4 ）听诊：呼吸音粗，肺部未闻及明 显干湿啰音及哮鸣音。左前臂造瘘处 可闻及血管杂音。 病史汇报 -7- 偶咳嗽、咳白色粘痰， 无呕吐、太息、呻吟、 腹鸣之声；纳欠佳，少 寐多梦，大便调，小便 癃闭。 有神，表情正常，面色 苍白，形体适中，活动 自如，舌淡，苔白 声音洪亮、言语清晰、 应答自如；无异常气味。 脉弦滑。 望 闻 切 问 病史汇报 -8- 病史汇报 检查项目 单位 正常值 11 月 15 日报告 血红蛋白 g/L 115-150 106 ↓ 白蛋白 g/L 40-55 35.9 ↓ 尿素氮 mmol/L 2.86-8.2 19.9 ↑ 肌酐 umol/L 40-88 722.2 ↑ 肾小球滤过率 ml/min(1.73m^2) 16.5 78-360 ↓ -9- 中医诊断：慢肾衰 辨证分型： 脾肾气虚， 湿浊内蕴。 施护原则：补益脾 肾、渗湿泻浊—— 方拟用补脾益肾方 加减，暂不予中药 服用。 病史汇报 -10- 2. 高血压病 3 级 很高危组 1. 慢性肾脏病 CKD5 期（尿毒症期）肾性贫血 西 医 诊 断 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病史汇报 4. 糖耐量减低 5. 腔隙性脑梗塞 -11- 常规：二级护理、测血压、规律 血液透析、低盐低脂饮食 西医药物：碳酸钙 D3 片 -- 补钙 卡维地洛片 盐酸特拉唑嗪胶囊 降压 硝苯地平控释片 生血宁片 -- 纠正贫血 病史汇报 【 治疗方案 】 -12- 病史汇报 【 治疗方案 】 中医：超声药物透入 补肾活血 隔物灸治疗 皮内针治疗 中药封包治疗 温中理气 普通电针治疗 通络止痛 补益脾肾，利水降浊 -13- 1 、舒适改变：头晕目眩 与气血不足、脑髓失养有关。 2 、 排泄异常：尿少 与脾肾气虚、水湿内蕴，膀胱气 化失利有关。 4 、睡眠型态紊乱：少寐多梦 与气血阴阳失调有关。 中医护理诊断 3 、脾胃功能失调、纳呆 与脾失运化、水湿内蕴有关。 5 、有跌仆的危险 与头晕目眩，动作失衡有关。 -14- . ? 保持病室静谧清爽，起居有时，顺应四时，避免六淫邪气入侵； ? 保持口腔、皮肤、会阴清洁，防止感染； ? 动静相宜，适当活动，避免因过度劳累，加重肾损害； ? 注意内瘘护理，密切观察内瘘情况； ? 定期监测血压，控制血压于合理范围 ； 护理措施 1. 临症护理 -15- ? 宜：清淡易消化食物 ? 忌：食辛辣刺激肥甘厚味。 ? 饮食总原则：三高、四低、二适当。 2. 饮食指导 护理措施 √ × × -16- 食物名称 蛋白含 量 1 个鸡蛋（ 60g ） 8g 250ml 牛奶 8g 250ml 豆浆 5g 1 两肉 9g 1 两南豆腐 3g 0.5 两豆腐干 4g 1 两米面（生） 4g 1 两玉米淀粉（生） 0.6g 1 斤蔬菜 5g 半斤水果 1g 常见食物蛋白含量表 常见食物钾含量表 护理措施