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第三节 胎膜早破 PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE, PROM 妇产科 李世蓉 大纲 ? 概念 ? 病因 ? 临床表现 ? 对母儿的影响 ★ ? 诊断 ★ ? 处理原则 ★ 胎膜的组成、作用 胎膜由内层的羊膜及外层的平滑 绒毛膜组成； 胎膜的完整 , 可以 使羊膜腔内保持一定量的羊水， 起到 保护胎儿安全 的作用，并且 能够 防止逆行性的感染。 胎膜破裂后 , 由于屏障作用消失 , 可能引起早产、感染等 严重的并发症。 胎膜早破—概念 ? 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破 (premature rupture of memberane ， PROM) ? 妊娠 37 周后发生称 足月胎膜早破 (PROM of term) ， 占分娩总数的 10 ％ ? 妊娠 37 周前称 足月前胎膜早破 (preterm PROM ， PPROM) ，发生率为 2.0 ％～ 3.5 ％ 3 病因 （多因素相互作用的结果） ? 生殖道上行性感染 ? 微生物趋化中性粒细胞释放蛋白酶，胶质酶及弹性蛋白 酶等，直接降解胎膜的基质和胶质。 ? 羊膜腔压力增高 （双胎妊娠、羊水过多、巨大 胎儿、外力作用等）。 ? 胎膜受力不均 （胎位异常、头盆不称等）。 ? 部分营养素缺乏 （ VitC 、铜元素↓）。 ? 其他（细胞因子，性生活等）。 对母体影响 ? 感染 ： ? 破膜后上行性感染更容易、更迅速，感染程度与破膜时间 有关，破膜超过 24 小时，感染率增加 5-10 倍。 ? 随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑ ? 还是产褥感染的常见原因 ? 胎盘早剥 ： ? 最大羊水池深度＜ 1cm ，胎盘早剥发生率 12.3 ％ ? 而最大池深度＞ 2cm ，发生率仅 3.5 ％ 对胎儿影响 ? 早产 ? 新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小 肠炎等 ? 感染 ? 肺炎、败血症、颅内感染 ? 脐带脱垂或受压 --- 胎儿窘迫 ? 羊水过少 ? 胎儿受压综合征 临床表现 ? 90 ％患者突感 阴道流液 ，无腹痛等其他产 兆。 ? 肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道 流出 ? 有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色 ? 明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现 ? 隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快 ? 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张 胎膜早破的诊断 ? 阴道窥器检查 ? 液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（ 直 接证据 ） ? 阴道液 pH 值 测定 （正确率可达 90 ％） ? 正常阴道液 pH 值为 4.5 ～ 5.5 ，羊水 pH 值为 7.0 ～ 7.5 ? 阴道液 pH 值 6.5 ，胎膜早破可能性大，需注意假阳性可能 ? 胎儿 纤连蛋白（ fFN ） ? fFN 是胎膜分泌的细胞外基质蛋白，当宫颈及阴道分泌物内 fFN ＞ 0.05mg/L 时，胎膜抗张能力下降，易发生胎膜早破。 ? 胰岛素样生长因子结合蛋白 1 ：试纸检测，特 异性强 10 胎膜早破的诊断 ? 阴道液涂片 检查 （正确率可达 95 ％） ： ? 阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物 叶状结晶 ? 0.5 ％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞 ? 苏丹 III 染色→ 黄色脂肪小粒 ? 羊膜镜检查 （直视胎儿先露部） ： ? 看不到前羊膜囊即可诊断 方法及指标 特点 羊水细菌培养 金标准，但费时 羊水 IL-6 测定(≥7.9ng/ml) 敏感性高 羊水涂片革兰染色找到细菌 特异性高 羊水涂片 WBC 计数 (≥30个 WBC/ml) 特异性高，如未找到细菌，而涂 片WBC↑，应警惕支原体、衣原体 感染 羊水葡萄糖定量检测 ( ＜ l0mmol/L) 羊膜腔感染检测 绒毛膜羊膜炎的诊断 胎膜早破的处理原则 足月前胎膜早破的处理—期待疗法 足月胎膜早破的处理 ? 足月胎膜早破常是即将临产的先兆，观察 12 ～ 24h ， 80 ％患者可自然临产。 ? 如宫颈已成熟，无感染先兆，无胎儿窘迫及头 盆不称的孕妇可进行观察。 ? 破膜后 12h 未临产→抗生素预防感染 + 药物引产。 ? 羊水明显减少或羊水污染严重且 CST 示频繁VD→ 剖宫产术