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肺结核 Pulmonary tuberculosis 肺结核的基本病理改变  渗出性病变：结核炎症早期或病灶进展期。病灶充 血、水肿、细胞浸润。首先为中性粒细胞浸润，继 之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。也见于浆膜结核  增生型病变：机体抵抗力较强，疾病恢复阶段。典 型表现为结核结节。单核巨噬细胞吞噬并消化结核 菌→上皮样细胞 聚集融合 多核巨细胞（朗汉斯 细胞）并相聚成团,外周聚集多量淋巴细胞→结核结 节 肺结核的基本病理改变  干酪性坏死：MTB毒力强，菌量大，机体超敏反应 增强，抵抗力低下 1.无结构的颗粒样物质，脂质多，肉眼呈淡黄色似 奶酪 2.干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收；  以上三种病变可同时存在，也可以一种病变为主， 也可以相互转化。 肺结核的转归  抗结核药物问世前：吸收愈合缓慢，反复恶化播散 1.病灶扩大;直接蔓延 2.溶解播散，形成空洞或支气管播散； 3.淋巴道播散：原发灶→淋巴管→肺门淋巴结 血行播散（菌血症）：坏死灶侵蚀血管→大量 结核菌进入血循环→全身粟粒性结核 肺结核的转归  抗结核药物问世前：吸收愈合缓慢，反复恶化播散 1.病灶扩大;直接蔓延 2.溶解播散，形成空洞或支气管播散； 3.淋巴道播散：原发灶→淋巴管→肺门淋巴结 血行播散（菌血症）：坏死灶侵蚀血管→大量结核菌进 入血循环→全身粟粒性结核 肺结核的转归  抗结核药物问世后： 1.早期渗出性病灶可完全吸收，或留少许纤维条 索； 2.增生型病变或小的干酪样病灶可吸收变小，大 多留有纤维斑痕； 3.干酪样病变中的结核分枝杆菌被杀死，病变吸 收缩小或形成钙化 肺结核的临床表现  症状 呼吸道症状：咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血,1/3咯血，胸 痛、呼吸困难 全身症状：结核中毒症状如午后潮热、乏力、食欲下降、消 瘦、盗汗；少数高热。  体征：病灶小无阳性体征。病灶大呈肺实变体征语颤增 强，叩诊呈浊音，闻及支气管呼吸音和湿罗音。 肺结核的临床表现  支气管结核局限哮鸣音；  胸腔积液体征；  大范围纤维病灶 特别注意：锁骨上下、肩胛区叩诊稍浊，咳嗽后可闻及 湿啰音，对诊断有参考意义。 少数病人可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症 ，对见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节 附近可见结节性红斑或环性红斑，间歇出现。 肺结核的诊断方法  病史和症状体征 肺结核接触史：家庭接触史，邻居、同事、宿舍等有无肺结核 患者。 诊断治疗过程：确定是初发病例或是复发病例，以及治疗史。  影像学检查  痰结核分枝杆菌检查  支气管镜检查  结核菌素试验  r-干扰素释放试验 肺结核的诊断方法影像学  胸部X线检查是诊断肺结核的首选方法 胸片、肺部CT  好发部位：上叶的尖后段、下叶的背段及后基底段  影像表现多态性：浸润性、增生性、干酪性、纤维钙化病灶 ，多种并存以一种为主。 肺结核的诊断痰查抗酸杆菌  是诊断肺结核病的主要方法，制定治疗方案的依据 痰标本的收集：初诊送三份标本，包括清晨痰、 夜间痰和即时痰 复诊患者要送二份痰标本。无痰患者可痰诱导获 取痰标本。 肺结核的诊断痰查抗酸杆菌  痰涂片检查：MTB5000~1万/ml痰标本可呈阳性 结果。  痰培养：阳性结果是诊断肺结核的金标准。进行菌 种鉴定和药物敏感性检测。培养时间2~8周。 肺结核的诊断气管镜的检查  诊断支气管结核、淋巴结支气管瘘  病灶部位活检，组织结核分枝杆菌检查  镜下表现：黏膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、瘢 痕、支气管狭窄  结核菌