2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例.ppt

患者的肾功能损害分级 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 12月23日（尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 亚胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？ 方法一： 每日总剂量：1.5g~2.25g 即 0.5g~0.75g Q8h 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 方法二： 负荷剂量：同肾功能正常者，1g Q8h。 维持剂量：时间依赖性 减少单次剂量 肾功能不全时的每次用药剂量=肾功能正常时的剂量* θ fe=1-(T1/2 正常)/(T1/2 肾功能终末期) =0.75 Kf=14.6/120~14.6/100 =0.12~0.14 θ =0.34~0.35 所以维持剂量为亚胺培南西司他丁0.34~0.35g Q8h 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 Comprehensive Clinical Nephrology. 5E 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 1、伏立康唑 可以不作处理。 BUT 可以进行TDM进行个体化指导 采血点 透析患者 正常患者 是否一样？ LOGO 肾功能不全患者抗菌药物的 选择和调整 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 肾功能不全时抗菌药物的选择 肾功能不全时抗菌药物的调整 透析后药物的补充 举例说明 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 吸收 分布 代谢 消除 血浆蛋白结合率、表观分布容积 肾功能↓ 有效肾单位↓ T1/2 ↑ 血药浓度↑ （肝胆系统清除除外） 基本原则： 1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。 2、根据感染的严重程度、 病原菌种类及药敏试验结果等选 用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。 3、使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度 以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。  2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 选用及给药方案调整： 1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。 2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。 3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者（TDM、监测肾功能） 4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 血肌酐：1mg/dl=88.4umol/L Scr GFR CCr 用药助手 肾功能损害分级 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 临床根据： 肾功能损害程度； 药物对肾毒性的大小； 药物在体内过程，即药物动力学特点； 药物的主要排除途径； 药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素来决定药物的剂量和方法。 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 根据肾功能损害程度粗略估计药物用量 2016肾功能减退患者抗菌药物的调整加实例 负荷剂量 负荷剂量的目的是使药物很快到达治疗浓度，如果患者细胞 外液的容量正常，其负荷量与肾功能正常者相同。 维持剂量 在给予负荷量后，为维持一定的血药浓度，需间歇追加维持 剂量的药物。维持剂量的调整有以下方式： ①延长给药间隔； ②减少单次剂量； ③二者同时采用。 （1）延长给药间隔（I法） 常规剂量不变 =肾功能正常时的用药间隔/θ 此方法往往导致血药浓度波动较大，治疗窗较窄的药物容易引起毒副作用，所以适合治疗浓度范围广和血浆半衰期长的药物。 （2）减少单次剂量（D法） 不改变常规用药间隔 =肾功能正常时的剂量* θ 此方法优点是有利于维持有效、稳定的药物浓度，但是容易发生医源性药物不良反应。 （3）二者同时（DI法） （假设已经选定用药间隔） θ 方式 抗菌药物 指标 举例 延长给药间隔 （I法） 浓度依赖型 Cmax/MIC 如：氨基糖苷类 减少单次剂量（D法） 时间依赖型 TMIC 如：β内酰胺类 二者同时 （DI法） 喹诺酮类 肾脏