抗生素相关性腹泻病例分析.pptVIP

1 例抗生素相关性腹泻 病例分析 病史介绍 概念与流行病学 发病机制与病因 诊断与治疗 回到病例 病史介绍 ? 患者，女， 45 岁，因“下腹胀痛 5 天，发热 4 天”入院 ? 5 天前无明显诱因下出现下腹痛，呈持续性胀痛，能耐受， 无进行性加重， 4 天前出现发热，未自测体温，稍感尿频， 无尿急尿痛 ? 入院体温 38.1 ℃ ，脉搏 108 次 / 分，呼吸 18 次 / 分，血压 133/91mmHg ? 入院诊断为盆腔炎、宫腔占位（子宫内膜息肉？） ? 4 天前患者自服“罗红霉素”、头孢类药物及退热药，效 果不佳 头孢哌酮舒巴坦 1.5g ， q8h 奥硝唑 0.5g ， bid 23 日感腹痛，解 稀便 2 次，水样 便 1 次，呕吐 2 次， 为胃内容物 24 日诉上腹部不适， 烧灼感，解水样稀 便 10 余次，呕吐 2 次， 予铝碳酸镁口服， 粪常规找霉菌（ + ） 25 日解水样稀便 4 次，无呕吐， 予蒙脱石散、制 霉菌素片口服 26 日解软便 2 次，请临床药 师会诊 肝功能 日期 ALT （ U/L ） AST （ U/L ） 1 月 19 日 140.4 125.9 1 月 20 日 99.8 54 1 月 29 日 65 56 2 月 1 日 33 22 ? 抗生素相关性腹泻？伪膜性肠炎？ ? 如何诊断？ ? 下一步治疗方案选择？ ? 如何预防？ 概念与流行病学 抗生素相关性腹泻 ? 抗生素相关性腹泻 (antibiotic-associated diarrhea,AAD) 指伴随着抗菌药物的使用 而发生的无法用其他原因解释的医源性腹 泻。 ? 属于药品不良反应 ? 医院获得性感染 ? AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差 异而不同 , 一般为 5 % ～ 25 % 。 伪膜性肠炎 ? 伪膜性肠炎（ pseudomembranous colitis , P M C ） 或 叫 难 辨 梭 菌 相 关 性 腹 泻 (CDAD ），是由难辨梭状芽孢杆菌引起 的 AAD ，占 15~25% ? 厌氧革兰阳性芽孢杆菌 ? CDAD 是严重结肠炎的主要原因，也是医 院感染性腹泻的主要病因 ? 属于 AAD 较严重的一种 导致 AAD 病原体 ? 难辨梭状芽孢杆菌（ Clostridium Difficile) ? 金黄色葡萄球菌 ? 产酸克雷伯杆菌 ? 产肠毒素产气荚膜梭菌 ? 沙门氏菌 ? 白色念珠菌（条件致病菌） 发病机制与病因 肠道正常菌群 500 多种 优势菌群的 原籍菌 共栖的条件 致病菌 过 路 菌 各菌群及宿主间保持平衡 发病机制 抗 菌 药 物 直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低 —— 氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽 吸收不良性腹泻 胃动素受体激动剂 —— 大环内酯 类（红霉素） 胃肠蠕动增快 动力性腹泻、 呕吐 肠道菌群 失调 正常菌群破坏， 代谢功能受损 病原微生物异 常增殖 糖类吸收不良 渗透性腹泻 艰难梭菌 （ 25%-33% AAD ，所有 PMC ） 金葡菌 /MRSA 、产 气荚膜杆菌、 念珠菌 … 毒素 A （肠毒素） 毒素 B （细胞毒 素） 水、电解 质的分泌 分泌性腹泻 上皮细胞 破坏、炎 症渗出 渗出性腹泻 肠毒素？ AAD 的发病机制 病因 ? 几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻 ? 静脉途径的抗菌药物，特别是那些参与肝 肠循环的抗菌药物，发生率与口服药相近 易引起 AAD 的抗菌药物 ? 口服后直接在肠道形成高浓度 ? 静脉滴注后能经肝脏排泄，在 胆汁中形成高浓度并排入肠腔 ，从而对肠道菌群结构产生重 大影响 ? 这些抗生素大多是广谱的 林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 氨基糖苷类或喹诺酮类等 前 三 者 共 占 了 相 关 病 例 的 85%-90% 诊断与治疗 诊 断 实验室 检查 病原学 临床表现 危险因素 排他因素 ? 有否免疫抑制 ? 住院时间长短 ? 医疗干预措施多少 ? 长期卧床 ? 滥用抑酸药和抗肠 蠕动药物 ? 有否外伤、手术、 鼻饲等 ? 使用抗生素病史 ? 抗生素种类 ? 应 用 抗 生 素 时 间 长短 ? 病人的年龄 (6 岁 或 60 岁 ) ? 基 础 疾 病 和 原 发 病的严重度 危险因素 ? 可伴有发热 ≥ 38 ℃ 或腹痛 ? 周围血白细胞升高 ? 发病可在抗菌药物应用 4 ～ 10 天出现症状 ? 1/3 的患者在抗生素已经停用， 甚至停用 1 ～ 2 周后发病 ? 大便次数增多（急性腹泻 ≥ 3 次 /24 小时） ? 大便性状改变（水样便、血 便、粘液脓血便条索伪膜） AAD 临床表现 病原学 ? 粪便涂片有菌群失调或培养发现有意义的 优势菌群。 ? 如情况许可时作纤维结肠