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住院病历模板范文 各科病历书写范文 疯狂的人 病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入 院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 第一节 病案书写的一般要求及注意点 1 ．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者， 除入院记录外， 另由实习医师系统书写入院病历。 入院病历不可代替 入院记录。在病史询问及体格检查时， 住院医师应指导实习医师进行。 2 ．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后， 经过综合分 析、加工后书写。 所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼 统及主观臆断； 对阳性发现应详尽描述， 有鉴别诊断价值的阴性材料 亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患 者提及以前所患者疾病未得确诊者， 其病名应附加引号。 对与本病有 关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其 发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。 3 ．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、 体 征、检验及其它检查结果外， 对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗 经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史 中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将 当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他 科转入者应写转入。 由本科不同病区或病室转入者， 只需在病程记录 中作必要的记载与补充即可。 4 ．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成， 最迟 须在患者入院后 24 小时内完成。如因患者病重未能详查而在 24 小时 内不能完成入院病历时， 则详细病程记录务须及时完成； 入院病历可 待情况许可时补足。 大批收容时， 由主任医师酌情规定完成病历的时 间。 5 ．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如 需用表格式病历，须经院长批准。 6 ．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际 疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。所用译名暂以《英汉 医学词汇》 （人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚 无妥善译名者，可用原文或拉丁文。 7 ．任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记 录，应记明时刻。如 1991年 7 月 6 日下午 9 时 30 分，可写作 199-7-6 ， 21:30 。医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名 应清晰易辨。 住院患者的病历应经各级医师审阅。 实习医师所写各项 病案记录， 应由住院医师以红笔修正及签名。 修改病历应在患者入院 后 48 小时内完成。修改甚多者应予誊清。 8 ．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。 入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。 9 ．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历 中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。 西医诊断与中医诊断或辩 证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。 10 ．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种 记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不 可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。 ( 楼方岑 ) 第二节 住院期间病案书写的内容与要求 入院病历 一、入院病历 一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯 （须写明国