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休 克 病例分析 【例题 1 】 ? 病史摘要： ? 男， 15 岁， 12 天前由 3 米高处坠落，突发心慌、出汗 1 小时。 ? 患者 12 天前上树玩耍，失手由 3 米高树上坠下。臀部及左季肋 部着地，除受伤部位疼痛外，可以行走。曾到医院检查： P 84 次 / 分， BP 108/80mmHg ，胸部 X 线透视未见异常，要求回家，医生同意随 诊观察，嘱如有不适即返院。 1 小时前大便时突感心慌出虚汗。立即 来院。 ? 查体： P 120 次 / 分， BP 80/60mmHg ，神尚清、面色苍白，四 肢发冷，尿量减少，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有 轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音 (+) 。肠鸣音 8 次 / 分。 ? 辅助检查：血红蛋白 80g/L/ ? 1 、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？ ? 1 、请做出临床诊断（诊断依据？），该病 处于何种时期？ ? 初步诊断： 失血性休克 ，由脾破裂 ( 被膜下迟发性出血 ) 引发，腹部闭 合性损伤。 ? 诊断依据： (1) 左季肋部的外伤史； (2) 有心悸、出汗、脉搏加快、血压下降等失血 性休克 的表现； (3) 有腹腔积液 ( 积血 ) 的腹部体征； (4) 血红蛋白下降。 ? 何种时期： 休克期（微循环扩张期或休克中度） { 拓展回顾其它期的表现 } ? 2 、进一步检查有哪些？ ? 3 、需要与哪些疾病鉴别？ ? 4 、主要急救措施有哪些？ ? 5 、何种情况下说明该病人已经恢复？ 2 、进一步检查有哪些？ ? (1) 胸腹部 X 线片：协助鉴别消化道穿孔等其他 病变； ? (2) 诊断性腹腔穿刺：抽出不凝血液有助于诊 断； ? (3) 腹部 B 超：了解腹内脏器可能的损伤情况。 * 若已经明确诊断为休克，为给病人制定输液方 案还应做哪些检查？ 3 、需要与哪些疾病鉴别？ 鉴别诊断 ? (1) 肝破裂：亦可有内出血表现一般为右侧胸 或肋受力，可有腹膜刺激体征； ? (2) 肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在， 有腹膜刺激体征； ? (3) 肾破裂：亦为季肋部外伤导致，但多靠近 腰背部 ( 肾脏所在部位 ) ，不是腹腔内出血．故 移动性浊音 ( 一 ) 。 4 、主要急救措施有哪些？ ? 1 、保持呼吸道通畅 ? 2 、平卧位或抗休克体位（拓展） ? 3 、处理原发伤 ? 4 、镇静止痛、保暖 5 、何种情况下说明该病人已经恢复？ ? 1 、意识逐渐清楚； ? 2 、血压回升、脉压增大、脉率下降搏动有力； ? 3 、尿量稳定在 30ml/h 以上； ? 4 、肢端转暖，皮肤红润无汗。 【例题 2 】 ? 病史摘要： ? 男性， 55 岁，发作性右上腹疼痛 12 年，寒战、高热伴皮肤黄染 1 天。 ? 12 年前开始右上腹疼痛，多于进食油腻发生，经 B 超检查讧 E 实 为胆囊结石，曾行排石治疗。近半年腹痛发作频繁，伴有寒战、发热 及可疑黄疸。昨日夜间上腹痛再次发作，伴寒战、高热，晨起发现皮 肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。 ? 查体： T 40 ℃，脉搏很弱、呼吸微弱， BP 68/50mmHg 。神志 不清，皮肤巩膜黄染，心率 80 次 / 分，余未见异常。腹稍胀，未见肠 型及蠕动波，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下 可及囊性包块， Murphy 征 (+) ，肠鸣音可闻。 ? 实验室检查： Hb 156g/L ， WBC 29.8 × 109/L ，总胆红素 31μmol/L ，直接胆红素 25.0μmol/L 。 ? 1 、请做出临床诊断（诊断依据？），该病处于何种时期？ 1 、请做出临床诊断（诊断依据？），该病 处于何种时期？ ? 初步诊断： 感染性休克 ( 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC) 。 ? 诊断依据： (1) 长期胆道结石病史，此次出现 Charcot 三联征； (2) 血压下降，脉搏快而弱； (3)DBIL( 直接胆红素 ) 及 WBC 升高。 ? 何种时期： 休克晚期（微循环衰竭期或休克重度） { 拓展回顾其它期的表现 } ? 2 、进一步检查有哪些？ ? 3 、需要与哪些疾病鉴别？ ? 4 、该种疾病综合症临床上分几型？ ? 5 、如何做到