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病情告知书 姓名：［ ］性别：［性］年龄：［］岁科室：［］床号：［床号］ 住址： 特告知如下内容： 急诊、住院时间［入院日期］时分；病情状态： 经过初步检查，目前诊断： 需要做的主要检查： 检查/操作风险：休克等。 可能出现的主要并发症和意外情况： 主治医师: 主治医师: 日期：年 月曰时分 患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。 患者签名： 联系电话 日期： 年 月 日 时 分 亲属签名： 与患者关系： 联系电话: 日期： 年 月 日 时 分 见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。 见证人签名： 联系电话： 日期： 年 月 日 时 分 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除!