4高危药品管理天坛医院.pptx

Management and Risk Prevention of High-AlertMedications in Hospital Setting;如何在医院环境下保障患者用药安全？;提纲;《To Err Is Human: Building a SaferHealth System》;Retrospective analysis of mortalitiesassociated with medication errors;;我国的药品安全现状;the Joint Commission for Accreditation of Health care Organization;the Institute for Safe Medication Practices;高危药品（High-Risk Medication）;高危药品目录;1;高危药品;高危药品典型案例;;;原因探讨 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不???透过血脑 屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现 长春新碱只能通过静脉途径给药;案例2：肠内营养(Enteral Nutrition)-给药途径错误;文献报道的案例：;;;;;案例4-灭菌注射用水-包装相似;;其他案例报道： 例 2: 2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，