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心、肾功能不全合并 感染危重病例讨论 简要病史 ? 患者，男性， 91 岁。 ? 因“反复胸闷气急 6 月余，加重 1 天 ”入院。 ? 患者 6 月余前出现胸闷、气急，考虑慢性心衰急性加重，予强心、利尿等 对症治疗后改善。 2 月 3 日再次出现胸闷、气急伴血压下降，考虑急性心 梗、心源性休克，予对症治疗后好转。患者本次入院当日再次出现胸闷、 气急，考虑心功能不全急性加重，为进一步诊治收入院。 既往史 ? 有冠心病史 10 余年， 10 年前曾行冠状动脉支架植入术 , 植入支架 7 根。 ? 有慢性房颤史多年。 ? 有慢性肾功能不全史多年。 ? 有 2 型糖尿病史 30 年，目前拜唐苹、胰岛素控制血糖。 ? 有高血压病史数十年，长期服用科素亚、波依定控制血压。 ? 有十二指肠溃疡史； 2017 年 12 月曾出现上消化道出血，考虑食管溃疡史。 既往入院录 ? 今年 1 月份 在家洗澡不慎烫伤双下肢，导致双下肢散在水泡，皮 损伴渗出。 1 小时后患者出现气急加重，伴胸闷心慌来院就诊， 考虑感染合并心衰。入院后予联邦他唑仙抗感染，利尿，欣康扩 血管治疗，但病情时有反复。 ? 1.26 患者感染加重，遵医嘱调整抗生素为美罗培南、甲强龙平 喘抗炎治疗。 ? 1.28 患者出现少尿，予托拉塞米利尿治疗，但效果不佳，肌酐 进行性升高，出现多功能脏器衰竭。 ? 1.30 起予以血透治疗。 既往入院录 ? 2.3 出现胸闷、气急、血压下降，诊断为急性心肌梗死、心源性 休克。予抗栓、稳定血压等治疗。 ? 2.28 患者行长期静脉导管植入术。 ? 3.3 出现发热痰多，予美罗培南抗感染治疗后好转， ? 3.21 抗生调整为哌拉西林，左氧氟沙星，尿培养见白色念珠菌， 予氟康唑抗真菌治疗，后症状好转，予出院。 ? 4.11 因“胸闷气急伴咳嗽咳痰 2 月余”收入院，予抗感染、改善 心功能治疗后好转出院。 ? 5 月 再次入院，入院后常规血透 tiw ，抗炎抗感染治疗。 目前诊断 ? 冠心病 冠状动脉支架植入术后， 慢性心力衰竭 ? 慢性肾功能不全 尿毒症期 ? 心律失常 心房颤动 ? 肺部感染 ? 原发性高血压 ? 2 型糖尿病 ? 抗感染，抗血小板，稳定斑块，扩血管，控制血糖，肾脏替代治疗原则 ? 心电监护，吸氧，记录 24h 出入量，监测血压、心率、氧饱和度，监测血糖 水平。 ? 积极抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠、氟康唑 ） ? 抗血小板（泰嘉），稳定斑块（瑞舒伐他汀），扩血管（异乐定），改善心 肌供血（曲美他嗪）。 ? 控制血糖（门冬胰岛素 30R ） ? 肾脏替代治疗（维持血透）。 ? 保护胃粘膜（泮托拉唑）及对症支持治疗（琥珀酸亚铁片、碳酸钙 D3 ） 治疗原则 ? 【血常规 8-21 】：白细胞计数 14.55*10^9 /L↑ ，血红蛋白 99 G/L↓ ， 血小板计数 189*10^9/L ，中性粒细胞 65.6% 。 ? 【生化】白蛋白 30g/L ↓ ，尿素 30.6 mmol/l↑ ，肌酐 473 μ mol /L↑ ， 尿酸 0.51 mmol/L↑ ，钾 5mmol/l ，钠 145mmol/l ，氯 98 mmol/l↓ ， 钙 2.09 mmol/l↓ ，磷 2.5 mmol/l↑ 。 ? 【心肌标志物】 proBNP ＞ 35000 pg/ml↑ 。 ? 【末梢血糖】空腹 11~13mmol/l ，餐后 2h 13~15mmol/l 。 异常化验 目前主要护理问题 感染：与长期卧床、机体免疫差、留置导管相关。 01 02 03 误吸：与吞咽功能差、留置胃管相关 潜在的护理问题：下肢深静脉血栓形成风险，与长期卧床 有关 01 针对感染采取的护理措施 ? 预防控制肺部感染： ? 保证有效排痰：保持呼吸道通畅，保持适宜的温湿度。保持室内空气流通。观 察痰液的色、质、量并记录。抬高床头 30 °～ 45 °。鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳 痰。定时翻身拍背。遵嘱使用药物并观察药物疗效。床旁准备吸痰用具 , 必要时 吸痰。 ? 深静脉置管的护理 ? 对留置中心静脉导管的患者进行各种损伤时，要严格执行无菌操作。 ? 经常检查穿刺点的皮肤有无红肿、脓性分泌物。肝素帽是否拧紧，发现松动或 外渗应立即严格消毒导管后更换新肝素帽。 ? 输完血液制品或营养液后须立即使用生理盐水冲管或更换输液器。 ? 用生理盐水冲管时注意压力及速度，不可暴力冲管，以免损坏导管，造成患者 疼痛、静脉炎或液体外渗等。冲管最好用 5~10ml 一次性注射器。 ? 合理安排输入液体的顺序：用生理盐水间隔高渗性、高 PH 值及刺激性强的药物。 01 针对感染采取的护理措施 ? 深静脉置管的护理 ? 封管后，应避免置管的肢体受压，预防静脉压力增设导致血液返流，防止导管 堵塞