小儿咳喘-6.27(1)(1)教学教材.pptVIP

小儿咳喘-6.27(1)(1) 病因病机与病位 五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问.咳论》） “咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，确不离乎肺脏为患也”（叶天士《临证指南医案》） 故小儿咳喘，虽多涉及它脏，但仍以肺脏为主。 咳嗽——外感、内伤——肺失宣肃，肺气上逆 肺炎喘嗽——感受外邪，郁闭肺络 哮喘——外因、内因——外因引动伏痰，闭阻气道 “肺主喘，实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”“肺病，闷乱哽气，长出气，气短喘息。”（钱乙《小儿药证直诀》） 小儿咳喘不离乎肺，但又常与脾、肾等脏腑密切相关。 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器” 、“肺与大肠相表里” 、“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末饮也，贮于肺” 辨证要点 辨外感内伤 辨虚实 辨寒热 辨脏腑 辨痰之有无：有声无痰谓责之于肺；有痰无声责之于脾；有痰有声肺脾同病 辨痰之色、质、量：痰白泡沫多属风寒；痰黄稠浊多属肺热；痰白质稠量多多属脾湿；痰液清冷，多为脏气虚寒。 治则治法 审证求因，辨证论治 治法 方药以传统名方为主 宣肺解表 小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外之气不固。六淫之邪易从皮毛而入肺，肺失宣肃，肺气痹遏，故治以宣肺解表为主，而不专意止咳平喘。若表散不力，则邪易滞留而致疾病缠绵难愈。 宣肺之品中，麻黄轻清上浮，专疏肺郁。为“肺经专药” 风寒咳嗽：杏苏散 ；有喘——小青龙汤 风热轻症：桑菊饮 ；重症——银翘散合麻杏石甘汤 表闭郁热，痰饮重——厚朴麻黄汤 例1 患儿女，6岁，咳嗽气喘3天，胸闷，吐痰色黄，恶寒发热，头痛无汗，口渴，舌红，脉浮滑数，胸片示“支肺炎”，血象不高。 辨证：外感风邪，闭遏肺气，外寒郁热，痰饮互结，表里同病 治法：宣肺解表，降逆平喘 处方：厚朴8，炙麻黄5，石膏30，杏仁10，半夏10，干姜3，细辛3，五味子6，前胡8，枳壳8，甘草3 “咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”（《金匮要略方论.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》） 清肺化痰 肺热咳嗽——泻白散（地骨皮桑白皮甘草粳米） 痰热闭肺——五虎汤（麻黄 杏仁 石膏 甘草 桑白皮 细辛 生姜）合葶苈大枣泻肺汤 喘甚——定喘汤（白果麻黄冬花半夏桑白皮苏子黄芩杏仁甘草） 例2 患儿男，3岁，发热咳嗽3天，呼吸急促，喉中痰鸣，咯痰黄稠，口渴喜饮，面赤，纳差，大便干，舌质红苔黄腻，指纹紫滞达气关。 辨证：痰热闭肺 治法：清肺涤痰，止咳平喘 处方：炙麻黄5，杏仁8，石膏30，甘草5，桑白皮10，细辛2，葶苈子6，大枣8，桔梗8，枳壳8 健脾化痰 二陈汤、陈夏六君子汤 例3 患儿男，2岁，近1月来反复发热、咳嗽、呼吸气促，某卫生院用抗生素、激素、止咳化痰等治疗1周后，发热减退，留低烧、咳嗽、痰鸣、自汗、纳少、腹胀、精神不振、大便溏，双肺可闻及湿性罗音，指纹红紫，舌淡，苔薄腻。 辨证：肺脾两虚、痰湿壅肺 治法：健脾燥湿、祛痰止咳 处方：党参10 g，茯苓10 g，白术6 g，陈皮5 g，半夏6 g，苍术6 g，炙麻黄3，桔梗6 g，川厚朴6 g。 服药3剂后，大便日行3～4次，排出白色粘液性粪便。咳嗽痰喘症状减轻，仍纳少，精神不佳，腹胀不适，夜间睡眠不安，啼哭惊叫，小便清，舌淡苔白，指纹淡红，守上方加炒扁豆10 g，鸡内金6 g。药后精神转佳，纳稍进，喉问咳鸣消失，面色略红润，偶有轻咳，睡眠尚可，大便稀，舌淡苔薄白，指纹淡红。以陈夏六君子汤合参苓白术散加减调治而愈。 陈夏六君子汤出自《妇人良方》，由人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草组成。方中人参大补元气，健脾养胃；白术健脾燥湿，茯苓渗湿健脾，助白术以增健脾除湿之功，促其运化；炙甘草甘温调中，陈皮健脾行气，半夏祛痰止呕。诸药共奏健脾益气、行气除湿祛痰之功，实乃小儿脾失健运、痰浊壅肺之良方。 补肺固肾 适应于久咳伤肺，肺气不足，气失所主，肾气不固，摄纳无权，气逆于上，肺肾气虚之咳喘；症见喘促日久，短气不足以息，呼多吸少，动辄喘甚，气怯声低，痰多清稀，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细者。 常用方：参蛤散、都气丸、金匮肾气丸、金水六君煎等 用药体会 1. 止咳平喘药 杏仁：味苦性徽温，苦泄降气，能止咳平喘，润肠通便，根据配伍的不同，新咳久咳，偏寒偏热均可应用，同时又有润肠通便作用，使邪从大肠而走，具有一举多得的作用，尤适于儿科用药少而精的原则，故在临床上较多用之。 桑白皮：甘寒，泻肺平肺，用于肺热咳喘痰多之证，加之其味不苦，故桑白皮在小儿咳喘中也为常用之品。 百部、款冬花、紫菀、枇杷叶 2. 化痰药 桔梗：辛开苦降，开宣肺气而利胸膈咽喉，泻肺气之实而祛痰排脓，有良好的祛痰作用适用于咳嗽痰多，或咳痰不爽，胸膈气滞痞闷，咽痛音哑。桔梗性平，不论肺寒、肺热俱可应