2020江苏省级众创空间申报书.docxVIP

PAGE PAGE # — PAGE PAGE # 省级众创空间申报书 众创空间名称： 运营主体名称： （盖章） 建设主体名称： 联系人： 联系电话： 填报日期： 江苏省科学技术厅 2020年 月制 填报说明 申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写， 并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章， 同时 报送电子版。 众创空间类型包括：综合型众创空间和专业化众创空间。 其中，专业化众创空间产业聚集度应达 50%（含）以上。 专业化众创空间所属领域从以下分类中选择： （ 1）电子信息 （2）先进制造（ 3）航空航天（ 4）现代交 通（ 5）生物医药与医疗器械 （6）新材料 （7）新能源与节能 （ 8） 环境保护（ 9）地球、空间与海洋（ 10）核应用技术（ 11）现代 农业（ 12）文化创意（ 13）其他 相关指标解释 （ 1 ）对于年协议入驻、年注册企业等指标的填报口径，按 各地申报截止日期向前推一年内的数据填报； （2）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票 筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式； （3）获得投融资的创业团队和企业数量：指获得众创空间 自有孵化资金、 合作孵化资金或外部投资的团队和企业数量， 不 局限于众创空间自有或合作的孵化基金投资； （ 4）种子资金或投资基金实际投资项目数：仅局限于众创 空间自有或合作的孵化基金投资的项目数。 一、基本情况 众创空间名称 运营机构名称 统一社会信用代码 注册时间 运营时间 法人代表 注册资金（万元） 注册地址 机构性质 事业单位口 国有企业口 民营企业口 其他口 类 型 专业口 综合口 所属领域（仅专业化 众创空间填写） 负责人 职 务 联系电话 联系人 固定电话 手 机 邮 编 E-mail 通讯地址  总体概述：包括运营主体及建设主体介绍，运营主体与建设主体之间互动机制；创 业团队和企业的入驻评估、毕业与退出机制等运营管理制度介绍，众创空间盈利模 式介绍等。 二、服务能力 1.孵化场地情况 众创空间场地总面积（川） 其中 办公场地面积（川） 创业工位数量 公共服务场地面积（卅） 提供的办公场地或工位和公共服务场 地面积占众创空间总面积的比例 2、服务队伍情况 专职管理人员数 专兼职导师数 3、基金设立情况 种子资金或投资基金额度（万元）  投资项目数 服务能力介绍：包括孵化场地、管理团队、创业导师队伍等方面的建设及服务情况， 天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况，服务模式介绍等。 二、服务成效 年入驻创业团队和企业数量 年新增注册企业数 年获得融资企业数 年组织活动次数 服务成效介绍：包括集聚创新创业者情况、提供技术创新服务情况、组织融资对接 情况、开展创业教育培训情况、举办创新创业活动情况、整合利用国际创新资源情 况等。 众创空间成功孵化案例（重点介绍众创空间通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单 介绍企业的发展情况，至少提供 2个案例） 四、发展思路、目标及措施 众创空间下一步的发展思路、目标及措施 填报单位承诺： 本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。 单位负责人（签章） 单位（签章） 2020年 月 日 附件： 2-1.运营资质相关文件 2-2.孵化场地情况表 2-3.孵化资金情况表 2-4.管理人员情况表 2-5.创业导师情况表 2-6.专业技术服务情况表（专业化众创空间必填） 2-7.创业团队和企业入驻情况汇总表 2-8.创业团队转化为企业情况汇总表 附件 2-1 运营资质相关文件 1、运营机构法人营业执照复印件； 2、众创空间正式运营时间的相关证明材料； 3、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件； 4、众创空间创业团队和企业入驻条件及毕业条件的相关文 件复印件。 附件 附件2-3 PAGE PAGE # 附件 附件2-2 PAGE PAGE # — 孵化场地情况表 场地地址 场地总面积 3) 其中3) 产权情况(是/否) 入驻创业团队及 企业使用面积 公共服务 场地面积 其他面积 自有产权 受托管理 租赁 须附： 1?自有产权证明须提供产权证复印件。 2?受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。 3.租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。  孵化资金情况表 孵化资金名称 资金规模（万元） 组建形式（自建或合建） 合建机构（自建可不填） 须附：孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。 附件 附件2-2 PAGE PAGE # — 附件2-4 附件2-4 众创空间管理机构人员情况表 PAGE PAGE # — 序号 姓名 年龄 职务 学历 学位 所学专业 创业、投融资、企业管理等经 验或创业服务相关