出院病历归档管理规定.pdfVIP

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出院病历归档管理规定 出院病历归档管理规定篇 1 一、我院暂实行病历 72 小时归档制度。即病历在病人出院后 72 小时 之内归入病案室。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况 月报表》进行综合评价。 评价指标包括: 24 小时档率、48 小时归档率、 72 小时归档率等。 三、归档日计算公式: ( 以 72 小时归档时间为例 ) 1、工作日出院的病历归档日计算:病案首页的出院日期 +72 小时。 2 、节假日出院的病历归档日计算:出院日期 +出院日期后的节假日天 数+72 小时。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案,并双方签字。病案室专人收 回病案后,当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2 、病区送归病案,由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室 进行电子签收归档。签收后,病案室打印交接单,接收人和送交人签 字,交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在 3 日内 将未及时归档的病历送至病案室。 4 、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、 缺项、填写不全、 严重玷污和破损等问题病历,有权拒收,由科室完善后当日送交病案 室。 五、病历归档前的质量管理由治疗组负责,重点控制以下几个环节: 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例 讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、 护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医 嘱单、体温单、感染表等 15 个病历基本大项的完整,不得缺失,并按 照本病历书写基本规范进行排列。 2 、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前,科室医师根 据本科特点及本次诊治的内容,检查各类告知同意书是否齐全,缺失 的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前,医师应对各类检查化 验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的 地点分类存放。 4 、保证护理记录文书的完整。病历归档前,护理部应对护理评估、告 知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控,并按照 记录时间排序。 六、病历已到归档时间,但有检查化验没有出报告单的,先将病历归 档,并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单 出来后,当日送到病案室。 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时, 如病历没有装订, 直接由送交人放 (贴 )入病历。如病历已经装订,原则上不拆病历 ;科室 必须写报告说明迟归原因,由科主任签字后交医务处审批 ; 医务处批准后,再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告 单要进行交接登记。 八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项,应及时通知科室 住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对 缺项进行登记。 九、病案归档前,病人如需复印病历,必须满足如下两个条件,否则 病案室不予以复印: 1、复印人证件齐全 ;2、病历资料符合归档病历质 量要求。 对于满足复印条件的,由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再 带回科室。科室不得将病历交给病人,更不得将病历私自带至院外复 印;否则产生的一切后果由科室承担。 十、病历归档前,因医疗纠纷需要封存病历时,应先完善病历内容, 再进行封存,封存件交病案室保存。病历启封后,科室应整理病历再 进行归档。 出院病历归档管理规定篇 2 第一章总则 第一条为了加强病历管理工作,制定本规定。 第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基 本规范》的要求,书写病历并签名。 第三条住院医师负责病历书写,主治医师负责病历的审核

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