规范医疗文书与书写质量及管理防范医疗纠纷.ppt

2所年人民 规范医疗文书书写质 量与管理防范医疗纠纷 临沂市人民医院 医疗安全管理办公室 尹永学 健康就是幸福 2所年人民 当前病案书写中 存在的主要问题 病案室 2)防范措施 健康就是幸福 2所年人民 医疗文书一一是指医务人员在诊疗工作中形 成的文字、符号、 病历书写规范 G 图表、影像、切 病历书写规范 片等资料的总和 病历书写规范 健康就是幸福 2所年人民 医疗文书的重要性: 1、是医务人员通过问诊、查体、实验室 及器械检查、诊断与鉴别诊断,治疗护理 等全部医疗活动收集的资料,进行逻辑思 维整理形成的全部医疗工作的真实记录。 健康就是幸福 2所年人民 ·2、是反映了病人发病、病情演变、转归 和诊疗情况的全过程,是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依 据。 ·3、是医院管理、医疗质量和业务水平的反 映 健康就是幸福 2所年人民 4、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 5、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医 院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据 6、是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定 判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之 间因果关系的重要法律依据,是具有法律效 力的医疗文件。 健康就是幸福 2所年人民 健康就是韋福 2所年人民 近几年来,我国卫生部已对病历书写作出 严格规范与要求,各省都有统一的标准要 求,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺 病历资料。 ·根据《侵权责任法》患者也有权复印或复 制:门诊病历、住院病历、体温单、医嘱 单 健康就是幸福 2所年人民 检验报告、 ·医学影像资料 ·特殊检査同意书、 ·手术同意书 手术及麻醉记录单、 病理资料 护理记录等。 健康就是幸福 2所年人民 因此,临床医师从实习开始,直至行医的 全过程,包括各级各类执业医师都必须以 极端负责的精神和事实求是的态度,严格 按照规定认真地书写病历。 健康鱿是韋福