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第2章 心电图运动负荷试验 心电图运动负荷试验(ECG exercise test)系指通过运动增加心脏的负荷，使心肌耗氧量增加，当负荷达到一定量时，冠状动脉狭窄患者的心肌供血不能相应增加，从而诱发静息状态下未表现出来的心血管系统的异常，并通过心电图检查结果显示出来。是心电图运动负荷试验发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、安全，一直被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。 许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，但在静息状态的心肌耗氧量较少，冠状动脉血流量尚满足心肌对氧的需要，无心肌缺血不发生心绞痛，严重固定狭窄心电图可正常。为揭示已减少的血液量，通过运动，心肌耗氧增加，超过冠状动脉供血能力而诱发心肌缺血表现，辅助临床对心肌缺血作出诊断。运动时心率、血压和呼吸所能达到的运动水平均提供了其心脏功能状态的定量指标。这些指标也与一般状况，如骨骼肌的力量及灵活度等方面有关。运动中可连续监测心电图、心率和血压，观察运动中血液动力学的反应及ST段的变化，发现心率、心律、传导系统等方面的异常。 运动试验除采用心电图监测手段外，其他监测手段，如超声心动图、放射性核素心肌显象、心血池显象、核磁共振、呼吸气体分析等均可增加运动试验所提供的信息。运动试验已成为应用广泛的无创心功能检查方法之一，其应用范围也在不断拓宽。目前临床主要用于冠心病的辅助诊断、冠脉病变严重程度判定及心脏病患者预后判定、内外科心脏病疗效评价、心脏功能、客观安排患者劳动力、确定体育运动处方等。本书主要介绍运动心电图试验的临床应用。 一、心电图运动负荷试验基础知识 生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排出量相应增加，而必然伴随心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，患者在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量情况。 二、心电图运动负荷试验判断 1、适应症： 1.1协助不明原因胸痛的诊断 1.2早期检出高危患者中隐性冠心病 1.3检测冠心患者缺血部位和程度，判断病变血管 1.4了解各种和运动有关的症状（如晕厥、心悸、胸闷等）的病因 1.5了解运动引起的心律失常 1.6经皮冠状动脉腔内血管成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty，或 冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）后再狭窄的判定 2、禁忌症： 2.1绝对禁忌症 （1）急性心肌梗死 （2）不稳定性心绞痛 （3）严重症状的主动脉瓣狭窄或关闭不全（肥厚性梗阻型心肌病） （4）严重心律失常，室性心动过速，完全性房室传导阻滞。 （5）未被控制的心力衰竭 （6）高血压≥165/105mmHg者 （7）严重肺部疾患 （8）急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎 （9）年老体衰或伴有骨骼、关节疾患不能进行运动者 2.2相对禁忌症 （1）左主干病变 （2）中度狭窄的瓣膜疾病 （3）高度房室传导阻滞或希氏束远端阻滞 （4）快速性心房颤动 （5）电解质紊乱 （6）药物（引起心电图改变） （7）心脏明显扩大 （8）严重的肝肾疾病、甲亢、骨关节病 3、注意事项 3.1运动试验前仔细询问病史及进行体格检查 3.2避免饱餐或空腹状态下进行 3.3穿着舒适的鞋子和宽松的衣服以全棉为宜，避免静电干扰 3.4询问患者是否有关节疾病、运动障碍等 3.5检查需患者在运动试验检查志愿书上签字后进行 3.6备急救药品、氧气、除颤仪、床等 4、检测指标： 4.1心电学指标： （1）ST段下移最大值； （2）ST段偏移的方式（下斜型、上斜型、水平型）； （3）ST段抬高最大值； （4）出现ST段改变的导联数； （5）ST段改变回复至运动前水平的时间； （6）ST/HR指数； （7）运动诱发的 室性心律失常； （8）ST段出现异常改变的起始时间。 4.2血流动力学指标： （1）最大心率（HRmax）； （2）最高收缩压（SBPmax）； （3）最大“HR×SBP”乘积； （4）运动总时间； （5）运动后低血压； （6）心排血量降低。 5、终止指征： 5.1在无病理性Q波导联ST段抬高＞1.0mm（V1或aVR除外）； 5.2收缩压下降＞10mmHg且伴有其他缺血证据； 5.3中度至重度心绞痛； 5.4 中枢神经系统症状，如共济失调、眩晕、晕厥； 5.5低灌注体征，如紫