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安全生产样本有限公司辐射安全 许可证申请材料 受理编号：环辐证申（）号 辐射安全许可证 受理日期：年月日 申请表 申请单位 XXX 有限公司 （盖章） 申请日期 20XX 年 XX 月 X 日 江苏省环境保护厅制 填表说明 一、本表适用于向省、省辖市环境保护行政主管部门申请辐射安全许可证，此表 一式伍份，省级环境保护行政主管部门留两份备案，许可证申请单位、市、县 （市）环境保护行政主管部门各留一份备案。 二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。 三、申请单位应如实填写，内容准确完整。申请表及所附材料均使用 A4 规格纸 打印（宋体小 4 号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。 四、申请活动的种类和范围 （一）申请活动种类分为生产、销售、使用。 （二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源（医用）、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类 放射源、Ⅴ类放射源、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。 （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售Ⅱ 类放射源和Ⅲ类放射源，使用Ⅲ类射线装置。 （四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填 写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非 密封放射性物质工作场所。 五、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐 射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002 ）确定。 六、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置 生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。 七、报省环保行政主管部门审批的，送交所在地省辖市或县（市）环保行政主管 部门签署预审意见，预审合格后报送省环保行政主管部门审批。报省辖市环保行 政主管部门审批的，送交所在地县（区）环保行政主管部门签署预审意见，预审 合格后报送省辖市环保行政主管部门审批。 辐射工作单位基本情况 申请单位名称 XXX 有限公司 申请单位地址 XXXXXXXX 邮编 XXXXXX 名称 X 射线探伤室 地址 车间内北侧 负责人 XXXXXXX 工作场所 名称 地址 负责人 名称 地址 负责人 法定代表人 XXX 身份证号码 XXXXXXXXXXXXX 辐射安全与环境 厂部办公室 负责人 XXXXXXXX 保护管理机构 联系人 XXX 联系电话 XXXXXXXXXXXXX 申请活动的种类 使用Ⅱ类 X 射线装置 和范围 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） √ 1.企业法人营业执照或事业单位法人证正、副本复印件及法定代表人身份证复 □ 印件； √ 2.经审批的环境影响评价文件 □ √ 3.已有或拟有放射源和射线装置明细表； □ √ 4.满足《江苏省辐射安全许可证办理工作程序》第四条许可证申领条件相应规 □ 定的证明材料； √ 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料： □ 所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。 法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放 射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第 449 号）的要求，愿依 法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性 危害承担责任。 法定代表人签字：日期： 辐 射 安 全 许 可 内 容 申 请 （一）放射源 （本表按规划设计规模量填写）