个案病例分享心内二2011.pptVIP

个案病历分享 心血管二区 基本信息 ? 患者廖惠卿，女， 65 岁，因“反复头晕 8 年，双下肢乏力 1 周”入院。 ? 诊断： 1. 头晕、双下肢乏力查因； 2. 高血压 2 级 很高危组 现病史 ? 患者 8 年前开始出现头晕症状，自感头部晕沉感 ? 无天璇地转感、视物模糊， ? 无恶心呕吐，无头痛，无发汗，无大小便失禁 ； ? 无胸闷气促，无肢体抽搐， ? 1 周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲， 脱 水貌 ，伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动， 无意识丧失，无大小便失禁，无恶心呕吐，无 口角歪斜，四肢肌张力正常，生理反射正常 既往史 ? 既往有高血压病史 8 年，近期服用 “ 厄贝沙坦 ” 降 压，自诉血压控制尚可 ? 既往曾因骨折行右侧股骨头置换术 ( 具体不详 ) 。 ? 否认 “ 结核 ” 等传染病史，无重大外伤、手术史， 未发现药物、食物过敏，无输血史。 ? 否认““糖尿病”病史 体格检查 ? T 36 ℃ P 80 次 / 分 R 16 次 / 分 BP 116/58mmHg 。 ? 神志清，精神疲，平车入院，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音。 ? 心前区无隆起，未扪及震颤及心包摩擦感，心界无明 大，心率 80 次 / 分，节律规整，心音无明显增强或减 弱，各瓣膜区未闻及杂音。 ? 腹平软，无压痛、反跳痛， Murphys 征阴性，肝脾肋 下未及，肝颈静脉回流征阴