北京市小食杂店备案文书.docxVIP

-- -- PAGE #- - - PAGE # - 1-2 :北京市小食杂店备案文书 小食杂店备案表 经营者名称 统一社会信用代码 法定代表人 （负责人） 联系电话 经营场所 地址 经营场所 面积（m2） 申请事项 □新办（□仅新办□因变更新办□因补办新办） □延续（□有变更□无变更） □注销 经营 项目 小食杂店拟经营食品类别 □预包装食品： □预包装食品（含冷藏冷冻食品）□预包装食品（不含冷藏冷冻食品） □散装食品： □散装食品（含冷藏冷冻食品）□散装食品（不含冷藏冷冻食品） □散装食品（含熟食品） □散装食品（不含熟食品） 3. □特殊食品销售： □保健食品 □特殊医学用途配方食品 □婴幼儿配方乳粉 4. □食用农产品 □水产品 □畜禽肉类产品 □其他 标注：是否同时通过网络经营： 是口 否口 经营场所是否在食品集中交易市场内： 是口否口 本单位（本人）承诺，本申请书中所填内容及所附材料均真实有效，复印件均与原件一致。如有不实之处， 本单位（本人）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签子（或盖早）： 委托代理人签子： 年 月 日 年 月 日 领取小食杂店备案卡及小食杂店食品安全告知书各壹份。 领取人签字： 年 月 日 申请材料（首次申请已提交的， 再次申请无变化的可不再重复提交， 小食杂店备案表、 委托书除外） 小食杂店备案表； 经营场所平面图（包括主