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监测点 乡镇 村 家庭户
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全国居民健康素养监测调查问卷
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您好！国家卫生计生委正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居
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民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回
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答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国
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居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。
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如果您愿意参加本次调查，请签名 ，日期 。
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感谢您的支持与配合！
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调查员： 调查日期：
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质控员： 核查日期:
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调查员填写：
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问卷完成情况：① 自填完成 ② 因文化程度低，面对面调查
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