加速康复外科(ERAS)中的液体治疗.docVIP

加速康复外科（ERAS）中的液体治疗 加速康复外科（Enhance Recovery After Surgery, ERAS）的优化措施中，容量管理或称作液体治疗占有非常大的比重，其优与劣或好与坏，均在很大程度上影响着手术患者的康复，也即关系到ERAS实施的成与败。 优化的容量管理应贯穿于整个围术期，才会发挥其应有的良好效果。其具体措施包括：1）避免不必的胃肠道准备，以避免造成容量不足及电解质紊乱；2）缩短术前禁饮时间，在术前2 h鼓励患者饮用含碳水化合物的饮品；3）术中实施个体化的目标导向液体治疗，针对每个个体的实际需求，进行个体化的液体输入，避免液体超负荷及液体不充分对机体造成的不良影响；此项措施为ERAS中液体治疗管理的核心内容，本文后续将展开讨论；4）手术后早期（术后第1天）即鼓励患者开始少量口服清流质，促进肠道功能的恢复等。 　　传统的液体治疗模式中，第三间隙丢失量被认为是液体治疗极其重要的一个部分。由此，临床形成了所谓“开放式液体治疗”模式，以期充分满足机体循环容量的需求。然而，后续诸多研究显示，此类开放式液体治疗模式，在某些机体可出现容量的超负荷及血管内静水压升高，导致心房利钠肽的释放。利钠肽可破坏被覆于毛细血管内皮表面由多糖-蛋白复合物形成的绒毛层[1]。此绒毛层在防止血管内液体外渗中，发挥着重要作用。绒毛层的破坏和血管内静水压的升高，导致了组织水肿的发生，损害组织氧合，影响心、肺及胃肠道功能。 由此，有学者在临床提出了“限制性液体治疗”模式，否定手术中“第三间隙丢失”的存在，以生理需要和围术期显性丢失作为液体输入的依据，并给出单位时间、单位体重建议的液体输入量。但过于严苛的液体输入，会导致循环容量的不足和组织灌注障碍，也是临床不良预后的重要原因。而且，这种固定容量的液体治疗策略，未将一些个体化的病理生理差异考虑进去，以群体的数值贯于不同个体，在某些个体势必会造成容量状况的异常。 　　目标导向液体治疗（Goal-directed fluid therapy-GDFT）是目前公认较为科学的围术期容量管理方法，也是ERAS的重要组成部分。GDFT是基于个体化容量状况与液体需求实施液体治疗的策略，其核心是使用循环容量特异而且敏感的监测指标，连续、瞬时了解机体容量状况，并依此指导液体输入。在行机械通气的患者，可应用动态性血流动力学参数，如每搏量变异（SVV）和动脉脉压变异（PPV）等，确定机体的液体反应性或容量状况。当潮气量大于8ml/kg，这些变异超过13%时，提示液体输入会增加心脏射血。当SVV等参数小于9%～10%，但循环功能仍处异常或动脉血压仍然偏低时，应考虑应用正性肌力药物及缩血管药物，而非仅着眼于容量扩充。已有诸多研究显示，GDFT可减少大手术后诸多并发症的发生[2,3]。但需要注意的是，这些参数本身也存有一定的局限性，其只是反映了循环容量与血管床容积的对应关系，当循环容量的绝对值未变，而血管床容积扩大时，这些变异值也会增大。故在医疗过程中，对参数的解读不能脱离其存在的时间与空间环境，更需排除诸多干扰因素。当SVV等大于13%时，是否需要液体输入，仍应根据具体临床状况进行综合分析，权衡利弊，科学处理。另外，动态性血流动力学参数在判断液体反应性时，还存有“灰色”或称作“过渡”地段，在9%至13%这一区间，容量状况或液体反应性需参考其他指标或借助液体冲击试验进行判断。 　总之，ERAS中液体治疗是极其重要的一项内容，贯穿于术前、术中及术后围术期全过程，事关其成败。术前避免容量不足、术中采用容量敏感指标的目标导向个体化施治、以及术后早期饮水、尽量缩短静脉输液时间，均是ERAS中液体治疗的重要步骤，缺一不可。