乡镇(街道)严重精神障碍患者管理信息交换表.docVIP

表9 乡镇（街道）严重精神障碍患者管理信息交换表 乡镇 卫生院 （社区 卫生 服务 中心） 1．辖区在册患者总体情况 目前辖区登记在册严重精神障碍患者共 人（不包括死亡患者），其中在管患者 人，不同意社区管理 人，失访患者 人。 在管患者中拒绝面访半年及以上的 人。 失访患者中不知去向患者 人。 既往危险性评估3级及以上患者 人。 2．本月/季度随访患者情况 本月/季度新增患者 人。随访患者中病情不稳定 人，危险性评估3级及以上 人。 本月/季度失访患者 人，其中离开本辖区且拒绝告知去向患者 人。 （请附不同意社区管理、病情不稳定、危险性评估3级及以上、拒绝面访半年及以上、失访患者名单） 工作人员签字： 日期： （盖章） 派出所 本月/季度发生轻度滋事的严重精神障碍患者 人/ 次，发生肇事肇祸的严重精神障碍患者 人/ 次，其中出警 次，已送往精神卫生医疗机构住院治疗的有 人。（请附送治患者姓名及日期） 其他情况： 工作人员签字： （盖章） 民政办 本月/季度严重精神障碍患者办理低保 人。由政府或民政办送往精神卫生医疗机构住院治疗的患者 人。（请附低保患者名单、送治患者姓名和日期） 其他情况： 工作人员签字： （盖章） 残联办 本月/季度新增办理精神残疾证患者 人。 本月/季度新增办理智力残疾证患者 人。 （请附患者名单） 工作人员签字： （盖章） 综治 中心 本月/季度新增以奖代补对象 人。 （请附名单） 其他情况： 工作人员签字： （盖章）