护理入院评估单.docVIP

余姚邦尔骨科医院 护理入院评估单 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号 基 本资 料 入病室时间 年 月 日 时 分 宗教信仰：无□ 有□ 就诊方式 急诊□ 门诊□ 转诊□ 入院方式 步行□ 扶杖□ 轮椅□ 平车□ 其他□ 入院诊断 文化程度 文盲□ 学龄前□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专或大专□ 本科及以上□ 资料来源 病人□ 家属□ 以往病历□ 其他□ 既往史 曾患疾病 无□ 有□ 手术史 无□ 有□ 过敏史 无□ 有□ 食物 药物 其他 入院前现用药 无□ 有□ 不详□ 药名 剂量 用法 药名 剂量 用法 药名 剂量 用法 药名 剂量 用法 护理体 检 生命体征 体温____℃ 脉搏（心率）____次/分 呼吸 次/分 血压___/___mmHg 意 识 清楚□ 嗜睡□ 谵妄□ 昏迷□ 其他□ 语言沟通 普通话□ 方言□ 外语□ 失语□ 言语困难□ 手语□ 书写□ 不能评估□ 视 觉 正常□ 近视□ 远视□ 老化□ 弱视□ 失明□ 其他□ 听 觉 正常□ 弱听□（左□ 右□） 失聪□（左□ 右□） 耳鸣□ 助听□ 其他□ 四肢活动 正常□ 全瘫□ 截瘫□ 偏瘫□ 共济失调□ 其他□ 吞 咽 正常□ 困难□ 其他□ 义齿 有□ 无□ 皮肤情况 正常□ 压疮□ 水肿□ 破损□ 皮疹□ 瘀斑□ 出血点□ 溃疡□ 破溃□ 部位 大小 压疮□ Ⅰ□ Ⅱ□ Ⅲ□ Ⅳ□ 部位 大小 生活状 态 食 欲 正常□ 增加□ 亢进□ 下降□ 厌食□ 其他□ 睡 眠 正常□ 入睡困难□ 易醒□ 其他□ 排 尿 正常□ 尿频□ 尿急□ 尿痛□ 血尿□ 无尿□ 少尿□ 多尿□ 排尿困难□ 尿潴留□ 失禁□ 留置导尿□ 膀胱造瘘□ 其他□ 排 便 正常□ 便秘□ 腹泻□ 失禁□ 便血□ 造口□ 部位 其他□ 吸 烟 无□ 有□ 年 支/日 已戒烟□ 年 饮 酒 无□ 偶尔□ 疼痛筛查 插管或者意识丧失的患者，使用CPOT评估：评分 部位 急性疼痛患者使用视觉模拟法评估：评分 部位 沟通无障碍的成年人使用疼痛初筛提问法： 1.现在你感觉疼痛吗？是□（部位 特征 频次：持续性□时间 阵发性□） 否□ 2.你在家感觉过疼痛吗？是□ 否□ 3.疼痛是否会在夜间中断你的睡眠？是□ 否□ 4.疼痛是否会中断你正在参与的活动？是□ 否□ 5.是否每天都经历疼痛？是□ 否□ 6.一周内使用止痛药？是□药名 否□ 营养筛查 1.近1个星期进食量是否减少？是□ 否□ 2.近1个月体重是否减轻？是□ 否□ 3.是否存在以下影响营养状况的疾病（在对应疾病名称后打勾）： 长期血液透析□、糖尿病□、恶性肿瘤□、骨髓抑制□、加护病患□、腹部重大手术或颅脑外伤等 影响进食者□、慢性疾病（如肝硬化）出现新的并发症□ 4.BMI＜18.5或白蛋白＜30g/L? 是□ 否□ 5.通知医生 是□ 否□ 跌倒风险评估 零危险□ 评分 低度危险□ 评分 高度危险□ 评分 跌倒危险评估项目依据：《住院患者跌倒危险因素评估表》 压疮风险评估 无压疮风险□ 评分 有压疮风险□ 评分 低度危险（15-18分)□ 中度危险（13-14