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株洲中心医院医学伦理知情同意书
尊敬的患者:
我们邀请您参加 株洲市中心医院（课题来源）批准开展的TIPS头架的设计与临床应用课题研究。本研究将在株洲市中心医院开展，估计将有***名受试者自愿参加。本研究已经得到株洲市中心医院医学伦理委员会的审查和批准。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究,请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。
一、开展临床试验的介绍（背景）
二、研究性质和目的
三、研究过程
四、风险和不良反应：包括患者受到损害后的处理流程、补偿（补偿应具体化）
五、受益（患者可能得到的利益或报酬，有或无均应向患者交代清楚）
六、其他治疗的选择
七、自愿参加与退出
八、保密责任
作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。在研究过程中你有任何与该课题有关的疑问都可以与研究医师联系（姓名+手机联系方式）。遵医嘱定时随访、认真配合研究医师完成整个研究过程。
本人已经详细阅读了本知情同意书，研究医师已充分向本人介绍了本研究的目的、过程等内容，也充分告知了本人参与该研究的风险及受益，并对本人询问的所有问题给予了圆满的答复。本人自愿参加本次课题研究，并积极配合完成本项试验工作。
受试者签名： 住院号：
手机号码 ： 家属手机号码：
日期： 年 月 日
研究者签名： 研究者联系电话：
日期： 年 月 日
注：1.同意书各项内容应个体化。
2.同意书请打印在一张纸上，可正反打印。
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