使用自费医用耗材告知同意书.docVIP

重庆市长寿区人民医院 护士使用医用耗材告知同意书 姓名： 床号： 住院号： 尊敬的患儿家长或患儿的法定监护人、授权委托人： 在您孩子住院期间，需要使用一些医用耗材，根据有关规定，下列材料不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种材料的费用须由患方个人承担。患方可以选择是否使用此种材料。具体介绍如下： 序号 项目名称 单位 单价（元） 使用目的 患方意见（√） 1 一次性精密输液器 支 22元 减少输液反应、精密过滤、防止气泡进入下方管路和人体、自动止液有效延迟回血 同意 不同意 2 一次性雾化吸入面罩 套 25.3元 防止交叉感染 同意 不同意 3 4 注：关于材料其他告知内容详见具体的使用说明书。 患儿家长或患儿的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。我同意使用以上第 号材料，并同意个人承担此种材料的费用。 患儿法定监护人签名： 签名者与患儿的关系： 年 月 日 时 有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。我不同意使用以上第 号材料，对不使用这种材料所发生的一切后果我自行承担责任。 患儿法定监护人签名： 签名者与患儿的关系： 年 月 日 时 告知护士签字： 年 月 日 时 患儿姓名： 性别：男 女 床号： 病历号： 尊敬的患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种材料的费用须由患方个人承担。患方可以选择是否使用此种材料。 序号 医用耗材 需要费用 序号 医用耗材 需要费用 1 一次性精密输液器 22元/支 2 一次性雾化吸入面罩 25.3元/套 3 4 5 6 注：关于材料其他告知内容详见具体的使用说明书。 患儿家属或患儿的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。我同意使用以上第 号材料，并同意个人承担此种材料的费用。 患儿法定监护人签名： 签名者与患儿的关系： 年 月 日 时 分 有关此种材料需要患方个人承担费用的情况，护士已向我们详细告知。我不同意使用以上第 号材料，对不使用这种材料所发生的一切后果我自行承担责任。 患儿法定监护人签名： 签名者与患儿的关系： 年 月 日 时 分