《急性心肌梗死》PPT课件.pptVIP

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI） 正常冠脉供血区域 概念 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。 临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。 病因和发病机制 一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→ 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓； 3、BP↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓); →严重持久心肌缺血（1h）→心肌梗死 二、诱因：饱餐、睡眠、大便。 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (收缩型) 肩部 易损斑块破裂后的血栓形成 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 未阻塞的管腔 血栓团块 引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集 GP IIb-IIIa 纤维蛋白原 血小板 病理 一、 冠状动脉病变 左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。 回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。 主干→广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死 二、组织学改变 冠脉闭塞： 20~30min → 心肌开始坏死 1~12h → 心肌凝固性坏死 1~2 w → 开始吸收、纤维化 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗） 临床表现 一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、明显的心电图ST-T改变； 二、症状 1、胸痛： 典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效； 不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛； 无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年 人、糖尿病病人。 2、全身症状：发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状 4、心律失常：各种心律失常 5、心力衰竭 6、低血压和休克 实验室和其他检查 1、心电图— 1) 有特征性改变— 宽而深的Q波 损伤区：弓背抬高的ST段 缺血区：倒置T波坏死区： 2) 急性者有动态衍变 3) 有定位和定范围的价值 AMI ECG演变及分期 心肌酶 CK-MB 12-24 hours高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞 肌钙蛋白 三种亚型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C） Trop I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达 发病后12h达高峰 持续7~10天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI 肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰 实验室及其他检查 血液检查：血白细胞↑、血尿肌红蛋白↑、血沉↑ 其它检查：心向量图、放射性核素、超声心动图 诊断 心肌损伤特异性标志物 特征性心电图 典型临床表现 AMI 鉴别诊断 不稳定性心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层分离 并发症 乳头肌功能失调或断裂：二尖瓣返流50%，多见于下壁心梗 心脏破裂：心包填塞、室缺、少见 心室膨胀瘤：又称室壁瘤5-20% 心梗后综合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎 栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢静脉血栓脱落 治 疗 原则：保护和维持心功，挽救濒死心肌，缩小梗塞及缺血范围，防治心律失常、心衰及各种并发症。