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X线及CT检查辐射损害知情同意书
登记号： 姓名： 性别： 年龄： 检查方法：□CT □DR □造影
X线、CT等检查具有放射线的各种效应，特别是电离辐射作用，可能对人体产生不同程度的辐射损害，工作人员会对患者采取适当的防护措施。
对以下特殊人群应慎用此项检查，并进行告知：
□0-3岁的婴幼儿；
□孕妇或计划孕育的育龄期妇女；
□子宫输卵管造影检查；
□其他不适合行X线检查的人员。
请仔细阅读上述告知内容，若对医护人员的解释清楚和理解，经慎重
考虑后，同意做此项检查，请您在下面签字。婴幼儿由监护人签字。孕妇
检查必须由夫妻双方签名。
签名 与患者的关系
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