（优质课件）病案首页规范化填写.pptVIP

病案首页数据填写质量规范 ??住院病案首页定义 ??对既往定义不清、范围不明的项目进行补充说明 ??诊断及手术操作填报要求 ??对填报人员的要求 …… 没有统一标准，就没有高质量数据 填报要求（1） * 病案首页数据质量管理要求 第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或 终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。 统一填写时间点，确保平均住院日的客观、准确 填报要求（2） * 29 病案首页数据填写质量规范 填报要求（3） * 病案首页数据质量规范 第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写 内容负责。 第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师 已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。 第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 第二十九条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首 页数据完整、准确。 填报要求（4） * 填报要求（5） 诊断名称构成要素 病因 + 部位 + 病理 + 临床表现 结核性 胸膜炎 左上肺 鳞状细胞癌 多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础 * 例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、 “慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不一样 ? 详细正确的诊断，才有准确的编码 出院诊断 疾病编码 急性透壁性心肌梗死 I21.0 填报要求（6） * ? 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住 院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中 毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健 康状态的因素。 ? 患者一次住院只能有一个主要诊断 填报要求（7） * 关键点、难点，核心原则 主要诊断选择原则 （一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病诊断。 填报要求（8） * 35 主要诊断选择原则 填报要求（9） * 【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体 颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降 颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断 明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。 （一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患 者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 填报要求（10） 出 院 诊 断 主要诊断 病毒性脑膜炎 其他诊断 法洛氏四联症 * （二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因 诊断作为主要诊断。 【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明 显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性 休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒 性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。 填报要求（11） 出 院 诊 断 主要诊断 肺炎克雷伯菌败血症 其他诊断 脓毒性休克 * （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。 【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后行 鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。 手术操作： 鼻内镜下鼻中隔矫正术 填报要求（12） 出 院 诊 断 主要诊断 鼻