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问题八：慢阻肺的基层治疗决策 慢阻肺分级管理 * 问题九：慢阻肺转诊指征 初次筛查疑诊慢阻肺患者。 　　 随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。 　　 出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。 　　 诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。 　　 随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案： 　 　 医生判断患者出现需上级医院处理的其他情况或疾病。 　 对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，社区不能提供的。 * 问题十：该患者后续的健康管理 告知病人诊断，目前病情 让病人建立对诊断、管理和治疗的态度 针对性的健康教育 安排随访 * 问题十一：SOAP病历 * S-主观资料 主诉：反复咳嗽、胸闷、气喘10余年，加重1周 现病史：患者10余年前始出现咳嗽、胸闷、气喘，于外院诊断为慢性阻塞性肺疾病，每年发病约2-3次，住院输消炎类（具体不详）药物治疗后好转。平时偶有胸闷、气喘时自行用万托林喷雾后可缓解。1周前患者又出现咳嗽、咳痰等症状，痰为白色泡沫样且不易咳出，自行喷万托林，口服头孢类药物2天，症状未缓解且加重，并伴有稍活动后胸闷、气喘等症状。自发病以来，患者无发热，精神、睡眠可，食欲可，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史：高血压病史10余年，最高血压160/100mmHg，平时口服左旋氨氯地平2.5mg qd降血压，平时门诊配药时测血压正常。有脑梗病史5年，目前无特殊不适。否认糖尿病、心血管病史，否认肝炎、肺结核发病史，否认手术及外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 家族史：否认相关疾病家族遗传病史。 生活习惯与家庭、社会背景： 家里做菜口味一般，平时荤素搭配。以前是农民，现平时很少活动，喜欢打麻将。吸烟史30-40年，后因咳嗽2年前戒烟，之前1天20根。爱人也是农民，家庭和睦，2个儿子，经济较宽松。 * S-主观资料 书写内容 健康问题 主诉 反复咳嗽、胸闷、气喘 起病 起病时间、当时的诊断与治疗、平素药物情况（症状发生的前后顺序、咳嗽症状持续时间、既往检查结果） 本次病情变化和诊治经过 症状变化（诱因？） 伴随症状（胸痛、咯血？） 治疗情况及效果 既往病史 高血压（控制可？监测频率？） 脑梗塞（服药情况？） 个人史 吸烟史（幼年喘息史？粉尘、毒物接触史？） 家族史 早发心脑血管疾病家族史？家族肿瘤史？ 生活方式、心理及社会因素 运动、饮食习惯、经济情况（对疾病的担心？） * O-客观资料 体格检查：身高 172cm，体重65kg，BMI：21.97，腹围74cm，体温 36.8℃，脉搏92次/分，呼吸23次/分，血压132/78mmHg。神清，精神软，双侧颈静脉无充盈、怒张，肝颈静脉回流征阴性，口唇微绀，咽红，双侧扁桃体未见肿大，桶状胸，两侧肋间隙增宽，肺部叩诊过清音，两肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，未及哮鸣音，心率92次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。 辅助检查：血常规：WBC10.2×109/L，N88.6%，CRP 23.5mg/L。胸片：慢支，两肺局限性气肿改变。心电图：正常范围内。 * O-客观资料 书写内容 健康问题 体格检查 生命体征 心肺部查体（腹式呼吸？胸式呼吸？心界大小？心脏杂音？） 实验室检查和辅助检查 血常规、CRP 胸片 心电图 心理测量 性格、遵医行为？ * A-问题评估 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 高血压病2级（很高危） 运动少 * A-问题评估 主要诊断 存在的危险因素及健康问题 并发症或其他临床情况 患者的依从性 家庭可利用资源 目前疾病诊断 健康相关问题 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 脑梗塞后 高血压病2级（很高危） 运动少 COPD规范治疗的知识？态度？行为？ 依从性 家庭支持（吸氧？） * P-问题处理计划 1、进一步完善相关辅助检查：肝肾功能、血气分析、血脂、胸部CT、肺功能检查等。 2、治疗：