（优质课件）加速康复外科围手术期管理.pptVIP

对于术后不能早期经口进食患者，术后应选择合理优化的肠外（PN）、肠内营养（EN）支持治疗。肠内营养适用于有一定胃肠道功能但不能或禁忌进口进食患者，在胃肠功能允许时，首选肠内营养支持。国外有研究表明，术后6小时内给予肠内营养可促进肠黏膜上皮增生修复和胃肠功能恢复。 * （二）补充口服营养制剂 ? 尽管尚缺乏足够证据，但建议对于术前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。 术后一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。 * （三）管饲营养及肠外营养 ? 管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐，但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。对于术后1周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的60%时，应考虑管饲肠内营养；若管饲营养仍达不到推荐摄入量的60%时，应给予补充性肠外营养或全肠外营养。 * ERAS各阶段的营养处理 若无营养不良，无需增加营养处理。 前夜 午夜起禁食；至手术日早晨自饮12.5%葡萄糖液800ml。 术前2-3h 饮12.5%葡萄糖液400ml。 术中 控制输液量和糖；根据手术和病人术后的处理（化疗和较长时间的EN）考虑施行空场置管造口。 6h 开始进饮料（不含牛奶），无需等待肠蠕动。 第1天 流质饮食或EN（1/4-1/3需要量）。 第3-5天 根据病人耐受情况明天增加1/4-1/3需要量，直至全需要量。 第6天 若病人仍不能口服全全量饮食，或EN供给量不足，可给予PN。 手术前 术当天 术后 D * 九、出院标准及随访 应特别强调，缩短患者住院时间及早期出院，并非ERAS的终极目的。因此，应在患者康复的基础上，详实制定患者的出院标准并遵照执行。 基本标准为：无需液体治疗；恢复固体饮食；经口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好；自由活动。 * ? 应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24~48 h内应常规进行电话随访及指导；术后7~10 d应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。 一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30 d。 * Thank You! * * Content Layouts * 多模式镇痛（multimodal analgesis，MMA）方案，目标是： （1）有效的运动痛控制［视觉模拟评分法（VAS）≤3分］。 （2）较低的镇痛相关不良反应发生率。 （3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。联合应用各种方法或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。 * 在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）联合非甾体类消炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。 * 实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防。 局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛（transversus abdominis plane，TAP）复合低剂量阿片类药物的病人自控静脉镇痛（patient controlled analgesia，PCA）+NSAIDs，可以作为PCEA的替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。