（优质课件）脑卒中静脉溶栓经验及病例分享.pptVIP

溶栓后24h 1. 头部 CT 或 MR 复查（时间和结果）： 2. 溶栓 24h 后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板/抗凝药 3. 溶栓后 24h 评估：血压 mmHg ；NIHSS 评分 溶栓后7天 溶栓后 7d 评估：NIHSS 评分 BI mRS 出院前1天 出院前 1d 评估：NIHSS 评分 BI mRS * rt-PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置 怀疑有大出血(或颅内)时的处理措施（新的症状、体征或NIHSS增加4分） 1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药 2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型 3）检查有无消化道或泌尿道出血 4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT 5）如证实为颅内出血： ①紧急请神经外科会诊。 ②备血浓缩红细胞4U（当Hb10g/dL 时给予） ③冷沉淀物6U，当纤维蛋白原100mg/dL时给予，融化后6h内输完，输速不低于200ml/h ④新鲜冰冻血浆2U及血小板12U ，当血小板80,000/mm3时给予 如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液 * * 阿替普酶是FDA 批准的唯一治疗急性缺血性脑中风的溶栓药。 缺血性卒中发病3h内给予入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I ，A） 适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在 60分钟内（I 类，证据水平A） 建议给予适合且能在卒中后 3～4.5 小时之间用药的患者以静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I ，B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄＞80 岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS评分﹥25、影像显示缺血损伤累及超过 1/3 的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。 如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉 rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（Ⅰ，B）。 患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I ，B）。 * 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉 rtPA 是合理的。（IIa ， C） 超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（Ⅱb ，B）。静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（Ⅱb，B）。 那些能在卒中后 3～4.5 小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉 rtPA 的有效性尚不确定（IIb ，C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患 者年龄＞80（2）口服抗凝剂，即使 INR≤1.7；（3）基线 NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近 3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb ，C）。这些情况需要进一步研究。 不建议静脉链激酶治疗卒中（III ，A）。 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa 抑制剂的患者，使用静脉 rtPA 可能有害， 不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如 aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或恰当的直 接因子Ⅹa 活性测定结果为正常；或患者未用这些药物＞2 天（假设肾代谢功能正常）。动脉 rtPA 溶栓时同样应考虑这些问题（Ⅲ ，C）。 * 一溶栓治疗决策：复杂情况下缺血性卒中溶栓治疗决策，目前来讲是在有临床指证的前提下进行溶栓治疗：我们必须严格执行，其他推荐，根据具体情况决策是否溶栓，决策主要取决于获益和风险，即溶栓的疗效（有多少缺血半暗带）和溶栓的安全性是否合并症状性出血。 二溶栓疗效很大程度上依赖于溶栓治疗时间，发病较早进行溶栓治疗，其疗效越大，这一点在现在的研究和指南中得到更重要的强调。 三卒中溶栓也有风险，即使在发病60分钟内进行溶栓治疗，仍有较高比例的脑出血的发生率。 四溶栓治疗合并症状性脑出血的危险因素包括以下几点：1个体差异很大（主要取决于