药品经营企业申请变更、登记审批表.docVIP

药品经营企业申请变更、登记审批表 一、申请变更、登记事项（企业填写） 编号 项 目 原核准许可事项（逐项填写） 申请变更许可事项 （只填写变更事项） 法定代表人 企业负责人 质量负责人 审方员 经营方式 经营类别 □ 处方药 □ 甲类非处方药 □ 乙类非处方药品 □ 处方药 □ 甲类非处方药 □ 乙类非处方药品 经营范围 中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 中药材□ 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□ 抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 注册经营地址 仓库地址 项目 原核准登记事项（逐项填写） 登记事项备案（只填写变更事项） 企业名称 经济性质 隶属单位 联系电话 联 系 人 企业申请 法人代表（签字）： 企业盖章 年 月 日 二、审 批 意 见 初审意见 签 字： 年 月 日 审核意见 签 字： 年 月 日 审批意见 签 字： 年 月 日（盖章） 药