护理评估记录单.docVIP

患者入院介绍及护理评估记录单 评估时间： 科室 床号 姓名 　 性别 年龄 住院号 入院时间 　　 年 　 月 　日 主诉 入院诊断 入院方式： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他 　 紧急联系人：姓名 关系 电话 过敏史： □无 □有 　　　 心理状况 □焦虑 □恐惧 □其他 皮肤/粘膜情况：□完整 □水肿 □发绀 □皮疹 □出血点 □压疮（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV）□其他 水肿性质：□凹陷性 □非凹陷性 □其他： 食欲：□正常 □下降 □亢进 饮食：□普食 □半流 □流质 □禁食 □治疗饮食（□低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白） 睡眠：□正常 □入睡困难 □易醒 □失眠 辅助药物 □无 □有 药物名称： 意识：□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 GCS 分 瞳孔：左侧 mm 光反射：□存在 □消失 右侧 mm光反射：□存在 □消失 小便：□正常 □失禁 □尿频 □保留尿管 □其他 大便：□正常 □腹泻 □便秘 □其他 生活能力：□自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □入厕 ） □不能自理 语言表达：□清楚 □含糊 □失语 管路：□无 □有 造口：□无 □有 生活习惯： 吸烟：□无 □有 支/天； 嗜酒：□无 □有 两/天 药物依赖/吸毒： □无 □有 既往病史： 家族史： 手术史：□无 □有 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重： Kg 危险因素评估： 压疮评估：□院外压疮（I级 □一处 □两处以上 II级 □一处 □两处以上 III级 □一处 □两处以 上 IV级 □一处 □两处以上 患者来自 □家中 □他院 □养老院 □其他 ） 目前压疮风险评估： 分 跌倒/坠床风险评估： 分 导管风险评估： 分 疼痛：□无 □有 得分 分（评估方式：□数字评分 □面部表情 □主诉疼痛程度） 肌力评估：□正常 □异常： 左上肢 级 左下肢 级 右上肢 级 右下肢 级 入院宣教内容： □护士站 □医生工作站 □洗漱间 □厕所 □开水间 □床档使用 □呼叫器 □床头灯 □物品橱 □作息制度 □安全通道 □陪探视制度 □房间物品摆放 □财产安全 □饮食指导 □防跌倒 □防坠床 □防烫伤 □禁止使用电器 责任护士 主管医生 护士长 您住院期间请保管好自己的贵重物品，不能擅自离院，如执意或擅自离院，出现问题后果自负！ 患者/家属 宣教护士签名 　 护士长签名