无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用.doc

无创正压通气在AECOPD患者撤机中的应用采取NPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未达到脱机后能有效自主呼吸的撤机标准之前即脱离IPPV,去除人工气道，继之施行NPPV。国内外已有多项RCT证实采取这种方法可显著提高AECOPD患者的撤机成功率，缩短IPPV和住ICU的时间，降低院内感染率，增加患者存活率10-13。（一）?无创正压通气在AECOPD患者撤机中的临床价值1.?缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机(weaning),而无法耐受截然脱机(withdraw)82,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机的比例更高达35%～67%87，88。延长IPPV时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖,另一个重要问题是由于带有气管内导管,可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等,造成呼吸机相关肺炎(VAP),使病情反复、上机时间延长和撤机困难97，98?,而VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎（HAP）高2～10倍。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用,有人提出将之改称为人工气道相关肺炎(artificial?airway-associated?pneumonia)99?。若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症，这就使采取NPPV辅助撤机成为实际需要。2.?提供正压通气支持，避免再插管NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的，与IPPV时相比，NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换100。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使采取NPPV辅助撤机在技术上成为可能。撤机后48小时内再插管率在5%~15%之间101。再插管使患者住ICU的时间明显延长，院内感染率及院内死亡率都显著增加102，103。所以，应尽量避免撤机后再插管的发生。对于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率，目前尚无前瞻性的对照研究证实。但早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD，能显著降低气管插管率16-24。而对于满足传统撤机标准撤机后立即使用NPPV的患者，其ICU病死率显著降低，亚组分析显示NPPV的这种治疗作用在具有慢性肺疾病的患者更突出104。如果在撤机后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV，其死亡率显著高于常规治疗（25%?vs?14%）105。因此，对于尚未达到传统撤机标准而提前拔管的患者，更有早期应用NPPV的需要，而不必等到呼吸衰竭明显加重时才给予NPPV干预。（二）?采取无创正压通气辅助撤机的实施成功实施NPPV辅助撤机的关键在于：病情评估，IPPV与NPPV切换点的把握，NPPV的规范操作。适合采取NPPV辅助撤机的病例首先应具备如前所述应用NPPV的基本条件。再者，由于NPPV的通气支持水平有限，对于基础肺功能很差而需较高呼吸支持水平的病例也不适合。因此，在所有采取NPPV辅助撤机的RCT中10-13，均有较明确的病例入选与排除标准。在国内进行的一项研究中12，要求入选患者年龄不超过85岁，近一年内生活能基本自理，并且存在以下情况之一则予以排除：严重的心、脑、肝、肾功能衰竭，严重营养不良，严重且难以纠正的电解质紊乱，导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤，咳嗽反射极弱或咯痰无力等。实施NPPV辅助撤机的另一个关键是正确把握IPPV转为NPPV的切换点。由于COPD急性加重主要是由支气管-肺部感染引起，AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在IPPV5~7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗（pulmonary?infection?control?window，PIC?window）”。PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离IPPV，继之NPPV，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善患者预后96。国外的两项研究10-11在IPPV早期以T?管撤机试验为标准,对撤机试验失败