护理业务查房记录2017.docVIP

护理业务查房记录 科室：心内二科 2017 年 4月6日 主持人：古丽努尔 记录人：张海玲 病人姓名：阿布都拉 床号：抢-1 住院号：436574 诊断：冠心病 -急性下壁心肌梗死，冠状动脉造影术+支架术 业务查房内容 病情介绍： 患者阿布都拉，65岁，男性，于2017年3月28日22:30由急诊科转入我科，自述于1小时前开始突发心前区压榨样疼痛，向左侧肩背部及左上肢尺侧放射，疼痛呈持续性，伴心悸、胸闷、全身出冷汗、气短、轻度呼吸困难，头晕、乏力，家属立即送往我院急诊科就诊，行心电图检查提示：急性下壁心肌梗塞，紧急联系我科，备急诊行冠状动脉造影术检查，诊断为：“冠心病 急性下壁心肌梗塞”收入我科，病程中神志清、精神欠佳，饮食差、入眠尚可，二便正常。 查体：体温36.1℃ 脉搏69次/分 呼吸20次/分 血压1115/74mmHg 体重48kg，患者小搜体质， 口唇轻度发绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不大，心率：67次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，双下肢无浮肿，患者自理能力20分，压疮评分14分，跌倒35分，心前区疼痛8分，营养能力3分。 辅助检查：心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗塞。 完善相关辅助检查（血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、肝功、血脂、血糖，免疫四项、BNP、心超）。 治疗： 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg 每日一次口服； 硫酸氯吡格雷片75mg每日一次口服； 稳定血管内皮：阿托伐他汀钙片20mg 每晚一次口服； 改善循环：5%葡萄糖注射液250ml+丹红注射液40ml每日一次静点； 营养心肌：5%葡萄糖注射液250ml+磷酸肌酸钠粉针2g静点； 营养支持：能全力营养液200ml/日3次口服。 遵医嘱完善术前准备，2017年3月29日行00:30行冠状动脉造影+支架术。神志清、精神可，生命体征平稳查体：脉搏：63次/分，血压：90/60mmHg，扩容：复方右旋糖酐注射液 250ml静点，强化抗凝：替罗菲班氯化钠注射液5mg泵入4-5ml/h,观察患者病情。绝对卧床休息，避免劳累及受凉感冒。 二、护理问题： 疼痛：与动脉缺血、缺氧心肌坏死有关。 护理目标：缓解疼痛 护理措施： （1）解除疼痛：遵医嘱使用镇静止痛剂肌内注射。协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，转移注意力，使患者情绪放松。 （2）做好心理支持，消除其紧张恐惧等不良情绪。 （3）疼痛评分＞4分时，及时通知主管医生，给予相应措施。 护理评价：疼痛缓解，可安静入睡。 组织灌注量改变：与血液涡流、血管狭窄有关 。 护理目标：改善组织灌注量 护理措施： 组织灌注不良护理：动脉缺血血管阻塞，血流受影响。引起相应组织缺血，灌注不良。使用右旋糖酐等扩血管药物改善血流增加组织关注。 护理评价：患者住院期间未发生组织关注不良引起的血管再次狭窄。 有便秘的危险：与绝对卧床休息有关。 护理目标：保持患者大便通畅。 护理措施： 饮食护理：做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化高维生素，高蛋白食物，少量多餐。 脐周围按摩，促进肠蠕动，防止便秘。 一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠。 护理评价：患者住院期间未发生便秘。 恐惧、焦虑：与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关 。 护理目标：消除患者恐惧，紧张情绪 护理措施： 消除或减轻情绪紧张的促进因素（家庭、社交、医院及病情），鼓励病人保持最佳心理状态。 （2）为患者提供整洁清新的病房环境，室内光线柔和，定时通风换气。 护理评价：患者焦虑、恐惧程度较前明显减轻，现情绪稳定，能积极配合治疗。 知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。 护理目标：让患者得到疾病相关的防病康复知识 （1）给予健康宣教心里指导，告知疾病发生的诱因，生活不良习惯需慢慢改正，给予指导健康生活方式，服药注意事项，活动指导，活动以不感到疲劳为宜。 （2）同种疾病利用公休会，健康教育大讲堂针对性宣教，提高患者知晓率。 （3）住院时间超过7天者再次进行相关疾病知识的宣教。 护理评价：患者得到疾病相关的防病康复知识。 皮肤完整性受损的危险：患者瘦小体质差，营养评分3分，限制活动有关。 护理目标：做好预防压疮护理，保持皮肤完整。 护理措施： 预防压疮：使用气垫床，严格交接班，使用翻身卡，协助患者定时翻身，骨突隆处贴减压贴，保护皮肤