宿州欧亚医院门诊病历评分标准.docVIP

宿州欧亚医院门诊病历评分标准 项目 分值 基本要求 扣分标准 评分 病历封面 10 1、内容包括患者姓名、属；、出生年月日、民族、婚姻、职业、电话或住址、药物过敏史及就诊日期(年月日) 缺一项扣1分 主诉 10 主要症状(或合体征)+时间 缺一项扣5分,描述有缺陷扣2分 病史 10 现病史重点突出(包括与本次病有关的过去史、个人史与家族史或其他 有意义的病史) 重点不突出,不能反应疾病的主要症状扣5分,漏写与疾病有关既往史等扣5分/项 体检 15 有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(医生应有针对性检查) 漏一项阳性体征扣5分,漏主要阴性体征扣3分 诊断 10 1.有诊断或初步诊断.待查则应有进一步的处理措施. 2.三次门诊不能确诊者,应请上级医师诊治. 1.无诊断扣5分,待查无措施及建议扣3分. 2.处理不及时扣2分. 处理 10 1.处理要正确、及时。 2.治疗及处理意见均有记录。 3.必要的辅助检查。 1.无治疗意见扣3分。 2.未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。 3 .未做与疾病有关的检查扣2分/项 门诊手术 10 门诊手术患者要签定手术知情同意书 术中新增加手术项目要告知患者并签字 术后的治疗有记录 病程记录 10 1、复诊病人每天就诊时病情症状要有描述 2、用药或治疗有记录 3、患者结束治疗要有治愈症状描述记录 4、法定传染病应注明疫情报告时间。 1、复诊病人没有每天的记录扣3分 2、用药或治疗没有记录扣3分 3、患者结束治疗无描述扣4分 4、传染病漏报扣5分 病历书写 5 项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字 字迹不清扣0.5分/处，涂改扣3分。 医师签名 5 经治医师签名或盖章，未注册的医师要有注册医师冠签名 无医师签名或不盖章扣3分 其他 5 1.急、危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 2、抢救病例，应有抢救记录。 3、病情危重的抢救病人、应记录病情、告知情况及患方签名。 1.急、危诊病人无T、P、BP生命体征记录，扣1分/项 2.缺抢救经过记录扣3分/项. 3、无告知情况扣2分. 注：总分100分 90分 为合格 年 月 日 创业是条不归路，你在承担众多责任和委屈的同时，你也在享受不一样的人生风景。没有人会叫你起床，也没有人为你买单，你需要自我管理、自我约束、自我学习、自我成长、自我突破，人都是逼出来的。人的潜能无限，安于现状、固步自封，你将逐步被淘汰；逼自己一把，突破自我，你将创造奇迹！