腾冲县农村医疗“一站式”主要救助申请审批表.docVIP

模板 PAGE PAGE 1 乡（镇）： 申请人姓名 性别 年龄 家庭人口 居住地址 身份证号码 救助对象 疾病名称 总支出费用 新农合报销金额 城镇居民医保报销金额 自付金额 民政救助金额 所属村委会（社区）调查审核意见 该患者属我村（社区） 对象，符合享受农村医疗“一站式”住院救助条件，同意申报。 经办人签字： 单位签章： 年 月 日 乡镇人民政府审核意见 经调查核实，该患者属我乡（镇） 对象，符合享受农村医疗“一站式”住院救助条件，同意申报。 经办人签字： 单位签章： 年 月 日 “一站式”定点医院审核意见 经审核，该患者符合享受农村医疗“一站式”住院救助条件，根据腾民政发｛2011｝ 号文，给以一次性救助 元。 领导签字： 经办人签字： 单位签章：