护理查房胰腺炎.docVIP

入院记录 姓名郭炳辰职业工人 已婚 二级 低蛋白低脂流质 男 年龄27 岁住址海陵区西郊九里村2组 入院日期2011-03-20-19：00 【主诉】持续性上腹痛七小时伴呕吐。 【现病史】患者于七小时前高脂餐后出现上腹痛，位于中上腹及左上腹部，呈持续性胀痛，向腰背部放射，弯腰位可稍有减轻，呕吐胃内容物两次，呕吐后腹痛无缓解，未有腹泻，无呕血、黑便，无畏寒、寒战，无皮肤巩膜黄染，无胸闷、胸痛。发病后来本院就诊，予以抑酸、抗炎治疗，效果不佳，查血淀粉酶122U/L，血常规WBC18.9x10^9/L，N78.3%，B超示脂肪肝，拟“腹痛待查、急性胰腺炎？”收住入院进一步诊治。病程中患者精神、体力不佳，小便未解，解黄软便一次。 【既往史】否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核、血吸虫病等传染病史。否认药物过敏史。否认手术史、重大外伤史，否认输血史。 【个人史】生于泰州。否认疫水疫区接触史。预防接种史随社会。少量吸烟史、饮酒史。 【婚育史】已婚已育。家人体健。 【家族史】否认有相关家族性遗传病史。 【体 格 检 查】 体温 36.6℃ 脉搏 80次/分 呼吸 16次/分 血压 125/85mmHg。 发育正常，营养中等，神志清楚，精神不佳，检体合作。痛苦面容，呻吟不止，皮肤粘膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，未见出血点及瘀斑。锁骨上淋巴结不肿大。头颅大小正常，五官端正。巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。鼻粘膜无充血，外耳道无异常分泌物。口腔、咽部无出血。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺未闻啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见Grey-Turner征及Cullen征。腹软，中上腹、左上腹压痛，无肌卫，无反跳痛，Murphys征阴性。肝脾肋下未及，未及包块。肝区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音偏弱。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，肛门、外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未及出。 【实验室及器械检查】 1.2011-03-20查血淀粉酶122U/L，血常规WBC18.9x10^9/L，N78.3%。B超示脂肪肝。 2.入院急查全腹部增强CT：急性胰腺炎伴胰周渗出，脂肪肝。 入院诊断： 急性胰腺炎（重症、高脂性） 医师签名：张杰 MRI胰腺炎C-D级 两下肺少许炎症病变 B超示腹腔积液，前后径56CM液性暗区3-23置管到04-04拔除 3-24 740 3-25 75 3-26 30 3-25鼻肠管置管至今 果汁1000 米汤1000鼻肠管滴入 奥为加30+NS250 5%GNS250+立健洛1.5+K NS500+血必净20 已己苏6 MG3-20到3-26已己苏3到3-30停 血糖 3-20-7.88 3-21-11.61 3-24-5.98 3-29-6.59 04-04-4.96 3.89-5.9 淀粉酶3-21-388 3-24-102 3-29-179 04-04-70 胰淀粉酶3-21-349 3-24-61 3-29-117 04-04-52 13-53 脂肪酶3-21-321 3-24-58 3-29-71 04-04-98 13-60 前蛋白3-21-70 3-24-148 3-29-259 04-04-396 250-400 2011-03-20 患者因“持续性上腹痛七小时伴呕吐”入院。病情特点如下:1. 七小时前高脂餐后出现上腹痛，位于中上腹及左上腹部，呈持续性胀痛，向腰背部放射，弯腰位可稍有减轻，呕吐胃内容物两次，呕吐后腹痛无缓解，未有腹泻，无呕血、黑便，无畏寒、寒战，无皮肤巩膜黄染，无胸闷、胸痛。发病后来本院就诊，予以抑酸、抗炎治疗，效果不佳，查血淀粉酶122U/L，血常规WBC18.9x10^9/L，N78.3%，B超示脂肪肝，拟“腹痛待查、急性胰腺炎？”收住入院进一步诊治。病程中患者精神、体力不佳，小便未解，解黄软便一次。2. 既往无特殊病史。3.查体：皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结不肿大。心肺听诊未闻明显异常。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见Grey-Turner征及Cullen征。腹软，中上腹、左上腹压痛，无肌卫，无反跳痛，Murphys征阴性。肝脾肋下未及，未及包块。肝区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音偏弱。入院诊断：急性胰腺炎（重症、高脂性） 诊断依据：1.急性持续性上腹痛伴呕吐。2.血象升高，血淀粉酶上升（高脂性胰腺炎淀粉酶升高可不明显）。3.腹部增强CT所示。 诊