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脑外伤护理查房 【病例介绍】患者××，男，×岁，因头部外伤后神志不清约1小时于×年×月×日7:18入院。查体：昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体屈曲，右侧肢体活动差，被动体位，查体不合作，门诊以“头部外伤后神志不清约1小时”于×-×-× 07:18:09收入院，于脑外科治疗，患者处于昏迷状态，鼾式呼吸，疼痛刺激无睁眼及发音，左侧肢体稍屈曲，右侧肢体活动差，右侧瞳孔直径约5mm，左侧瞳孔直径约4.5mm，形状不规则，光反射消失，双侧Babinski征（+） 入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术，术后病人带气管插管转入ICU病房，术后左侧瞳孔恢复，右侧瞳孔仍散大固定，2011-11-19 复查头颅CT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿，于9：20在全麻下行硬膜外血肿清除术。手术顺利，术后患者右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，病人带气管插管，返回ICU病房。 【护理评估】 1.健康史 了解受伤经过，包括暴力大小、方向、性质、速度；伤后有无意识障碍及其程度和持续时间；有无口鼻、外耳道出血或溢血；有无头疼、恶心、呕吐等情况。还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。 2.身体状况 观察病人有无意识障碍及其程度；有无瞳孔大小及对光反射变化；有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征；有无头疼、呕吐及其程度；有无颅内压增高的症状和体征；有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。 3.辅助检查 查看CT、MRI等检查结果，以判断脑损伤程度和类型。 4.心理、社会状况 了解病人及家属心理状态，因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等，可出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应；还应了解家庭支持能力及可利用的社会资源等。 【护理诊断】 1.急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 2.清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。 4.有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧床有关。 5.有废用综合征的危险：与意识不清、肢体瘫痪、长期卧床有关。 6.潜在并发症：颅内压增高、颅内血肿、脑疝、蛛网膜下腔出血、消化道出血。 【护理目标】 病人意识逐渐恢复，意识障碍期间生理需要得到满足；呼吸道保持通畅，无缺氧和误吸征象；营养状态维持良好；未发生或发生最低限度的废用综合征；潜在并发症能被及时发现，并得到优先处理。 【护理措施】. 1.一般护理- 　(1)体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 　　(2)营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。 　　(3)降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。应采取降低室温、物理降温，遵医嘱给予解热药等降温措施。 (4)躁动的护理：未明原因的躁动，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。 2.保持呼吸道通畅：必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。 3.饮食护理 给与高蛋白、高维生素、低脂肪、清淡易消化的饮食，加强营养，保证机体需要量，以提高免疫力。 4.皮肤护理 每两小时翻身并检查一次，分别采取平卧、左侧卧、右侧卧位侧卧时两腿间垫软枕，保持床单位整洁干燥，保证并加强营养摄入，以提高机体免疫力。　 5..严密观察病情 目的是观察治疗效果和及早发现并发症，不错失抢救时机。 　　(1)意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应做动态的分析，判断意识状态的变化。 　　(2)生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变;下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热;伤后数日出现高热常提示有继发感染。 　　(3)瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反应。 　　(4)锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重;伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。 　　(5)其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。 　　6.减轻脑水肿，降低颅内压：应用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素