机构临床用血管理督导检查标准(2016版)模板.docx

附件 河北省医疗机构临床用血管理督导检查标准 （2016版） 被检查单位： （公章） 、管理部分（300分） 评估内容 标准分 评估方法 扣分 评估记录 一、组织机构与职责（100分） 1.1医疗机构应与采供血机构签订供血协议。 否决项 现场查阅、 医疗机构是否有供血协议书。 1.2医疗机构开展临床用血服务，应具有能处置严重 输血不良反应的急救条件。 否决项 现场查看 医疗机构是否具有能处置严重输血不良反应的急救 条件。 2?明确医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责 任人，医务、输血部门共同负责临床用血日常管理 工作，医务部门应明确专人负责临床用血相关的行 政事务管理工作。 5 查文件、交谈 1.未明确法疋代表人为第 责任人扣 2分； 2医务、输血部门不共同负责临床用血管理工作扣 5 分； 3医务部门未明确专人负责临床用血相关的行政事 务管理工作扣3分。  3二级以上医院和妇幼保健院设立临床用血管理委 员会，其他用血医疗机构设立临床用血管理工作组。 5 查红头文件、交谈 未成立临床用血管理委员会（工作组）不得分。 4?临床用血管理委员会（工作组）主任委员由院长或 分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、 麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、 手术室等部门负责人组成。工作组应指定专（兼） 职人员负责日常管理工作。 5 查文件、交谈 人员组成未覆盖全院主要用血科室或人员有变动 没做及时调整不得分； 工作组未指定专（兼）职人员负责日常管理工作 不得分。 5?临床用血管理委员会（工作组）和各成员职责明确。 10 查文件，抽查成员2名 没有明确委员会（工作组）和各成员工作职责不得 分。 5.1制定本机构临床用血各项规章制度、具体操作规范和工作流程，进行全员培训，监督实施。 5.1.1建立输血标本米集流程。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.2建立输血前核对制度。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.3建立临床科室和医师临床用血评价及公示制 度。将评价结果用于个人业绩考核和用血权限认定， 明确评价周期，并在科室和院内公示。 4 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。  5.1.4建立临床用血分级申请管理制度。明确医师用 血权限、申请审核要求、用血报批等级程序。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.5建立输血前告知管理制度。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.6建立开展自体输血、节约用血、围手术期血液 保护等输血技术管理制度和技术规范。指导并推动 开展自体输血等血液保护及临床用血新技术、新业 务的开发和应用。 5 1 .查院级文件，未建立制度和技术规范扣 3分； 2查2016年4月1日后培训资料和相关记录（技术 培训、研讨等），无培训等记录不得分。 5.1.7建立输血前检测管理制度。 3 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.8建立临床输血评估与评价制度。 4 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.9建立输血治疗病程记录管理规范。 2 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.10制定紧急抢救配合性输血管理制度，明确启动 紧急抢救配合性输注的批准机构、执行部门职责、 非同型输注管理流程，及启动条件。 4 查院级文件 未建立或不具有可操作性不得分。 5.1.11建立临床用血不良反应及事件监测报告制度， 明确相关部门和岗位人员职责、输血不良反应及事 件报告程序、调查流程、处理规范及评估要求，有 3 查文件，未建立制度不得分。 查资料和相关记录，未主持开展不良事件调查和 协调临床用血难题不得分。  确定识别输血不良反应的标准和应急措施，监测输 血的医务人员经培训能识别各型输血不良反应症 状，记录及时、完整、规范。 分析临床用血不良事件，提出处理和整改措施， 协调处理临床用血工作中的重大、疑难问题。 5.1.12建立医疗机构应急用血工作预案，明确应急用 血流程、相关部门、相关冈位职责及具体保障临床 应急用血措施及关键设备故障应急措施，并演练实 施。 3 1 .查文件，未建立应急用血工作预案不得分； 2抽查相关人员2名，不知预案内容一人扣1分； 3.查演练记录，近1年内应急用血工作预案未实施 演练扣2分。 5.1.13建立临床用血医学文书管理制度。 2 查文件，未建立不得分。 5.1.14建立临床用血和无偿献血知识培训制度。 组织 开展临床安全用血知识的全员教育和培训每年至少 一次，加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开 展互助献血工作。 新上冈医务人员必须经过冈前临床用血相关知 识培训，考核合格后方能上冈。 5 查资料和相关记录 1未建立制度扣3分； 2.未开展全员培训不得分； 3未开展冈前临床用血