精神病患者体检告知书.docVIP

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2020-08-28 发布于河北
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精神病患者体检告知书.doc

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符合条件的精神障碍患者体检告知书尊敬的患者及其监护人：为体现对精神障碍患者的关怀，根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，我们将为在家居住的重性精神障碍患者免费提供相关健康管理服务，您可以免费享受以下项目的服务：建立健康档案、每年至少4次随访、开展健康指导和健康干预、每年一次免费健康体检，临海市还规定凭居民身份证、医疗机构病历和精神障碍药品发票等每年可以到户籍所在地中心卫生院报销不超过500元的药费。体检内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。精神障碍患者健康体检要在患者病情许可的情况下，并征得监护人与患者本人同意，为此我们向您提供体检告知并征询您的意见：您是否同意每年享受一次免费健康体检：1、同意；2、不同意。（请在您的选项后打√）（如今后出现意愿改变请及时告知辖区驻村医生）请您填写以下项目：患者姓名：，电话：；监护人姓名：，与患者关系：，联系电话：。患者现居住地：，患者户籍所在地：本告知书一式二份，患者一份，卫生院一份。告知日期：告知单位：