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第八节 椎管内麻醉 ( 麻醉 ,穿刺 ,阻滞 ,硬膜外腔 ) 2014-06-21 08:34:56 来源： [ ] 评论： 0 我要评论 [ 第八节 椎管内麻醉 ( 麻醉 , 穿刺 ,阻滞 ,硬膜外腔 )] 《外科学总论》 第六章 麻醉与复苏术第八节 椎管内麻醉一、 蛛网膜下腔滞麻醉 将 局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻（图 1－27 ）。如取坐位穿刺，将重比重 的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第 3 、4、 5 骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。图 1－ …… [关键词 :麻醉 穿刺 阻滞 硬膜外腔 椎管内麻醉 黄韧带 穿刺针 ] … 《外科学总论》 第六章 麻醉与复苏术 第八节 椎管内麻醉 一、蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻（图 1 －27 ）。 如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第 3 、4 、5 骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区， 称鞍区麻醉，简称鞍麻。 图 1 －27 脊椎椎管的横切面 （一）穿刺步骤 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿 刺点宜选择在腰椎 3 －4 或 4 －5 间隙（图 1 －28 ）。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎 3 －4 间隙， 以此作为定位基准。 消毒皮肤， 覆盖消毒巾， 在穿刺点用 0 ．5 －1％普鲁卡因作浸润麻醉， 选用细腰椎穿刺针 （22 －26G ），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧 带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突 破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药（图 1－29 ）。 常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液（表 1－ 13 ）。如：① 6 ％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉 150 毫克＋ 0 ．1 ％肾上腺素 0 ．2 毫升＋ 5 ％葡萄糖 2 ．3 毫升。② 1 ％丁卡因、 10 ％葡萄糖、 3 ％麻黄碱各 1 毫升混合 液。③ 0 ．75 ％布比卡因（含糖）。 （二）生理变化 脑脊液无色透明， pH7 ．40 ，比重 1 ．003 ～ 1 ．008 ，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。 前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神 经（感觉消失）和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈 长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经 纤维最后被阻滞。 交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。 根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来 进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕 动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞 后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈 3 ～4 神经支配，肋间肌由胸 1～2 脊神经支配， ■［此处缺少一些内容］ ■ 已固定于神经组织中， 产生的麻醉范围即不再变化， 故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围， 平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比重、剂 量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑（图 1 －31 、 1－32 ）。 图 1 －31 脊椎麻醉平面调节头低足高位 图 1 －32 脊椎麻醉平面调节头高足低位 ( 四) 适应证和禁忌证 适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术