泉州市基本医疗保险特殊病种.docVIP

泉州市基本医疗保险特殊病种、家庭病床审批表 姓名： 性别 年龄 IC卡号 联系电话 工作单位 申请病种、项目 病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断） 病史： 体格检查： 辅助检查： 临床诊断： 副主任或主任医师签名： 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 医保中心领导审批意见： 批准日期：自 年 月 日至 年 月 日 （盖章） 年 月 日 说明：1本表一式二份，一份交医保中心，一份交医院保存。 2申请时应随附该病诊断证明书及有关检查、化验等报告单附件。