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无痛人流麻醉知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 诊断： 麻醉方式： 麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其他难以预料的情况，特向患者和亲属说明： 风险告知如下： 1、麻醉药物不良反应，如过敏、中毒等； 2、呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳骤停； 3、喉及支气管痉挛、呼吸道梗阻、呼吸抑制等； 4、恶心、呕吐致误吸，造成危及生命的并发症； 5、麻醉后苏醒延迟，迟发性呼吸抑制； 6、其他。 医师已将麻醉可能出现的有关问题做了详细的说明，本人已了解其中含义，经慎重考虑，我决定局面表明意愿并签字。 签署意见： 病人近亲属签字（说明与患者的关系）： 患者（委托人）签名： 签字日期： 年 月 日 麻醉医师签字： 签字日期： 年 月 日